高血壓腦出血危重病的搶救

高血壓腦出血是腦血管病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，病情危重、并發(fā)癥多，病情與出血量、出血部位，以及并發(fā)癥有直接關(guān)系，我科自2006～2010年2月對(duì)264例高血壓腦出血為重病人搶救與觀察體會(huì)如下。

資料與方法

一般資料：本組男173例，女91例，平均年齡56.2歲。經(jīng)顱CT顯示，出血部位基底節(jié)區(qū)出血114例，皮質(zhì)下出血32例，內(nèi)囊出血31：外囊出血27例；丘腦出血24例，破入腦室21例，腦室系統(tǒng)出血14例，小腦出血17例，腦干出血5例，出血量在30～50ml以內(nèi)161例，50～80ml以內(nèi)64例，80～120ml以內(nèi)26例，120ml以上13例。

方法：對(duì)該組出血量在30ml左右的41例行顱骨錐孔置管引流術(shù)并尿激酶沖洗^［1］，對(duì)已破入腦室和腦室系統(tǒng)出血的26例采用腦室雙側(cè)或單側(cè)引流術(shù)并尿激酶沖洗，對(duì)出血量在120ml以上并破入腦室系統(tǒng)的9例，腦干出血5例未手術(shù)治療。對(duì)30～80ml行顱骨鉆孔小骨窗血腫清除并引流術(shù)。

結(jié) 果

腦干出血5例，死亡4例，死亡率80%，出血量在120ml以上；出血破入腦室系統(tǒng)9例；死亡率100%，腦出血后再次出血11例，死亡9例，死亡率81.8%；并發(fā)心臟病23例，死亡3例，并發(fā)肺部感染35例，死亡4例，并發(fā)糖尿病72例，死亡2例，并發(fā)腎功能衰竭19例，死亡5例；并發(fā)消化道出血94例，死亡21例，本組患者死亡57例，死亡率為本組患者的21.6%。

討 論

原發(fā)性高血壓腦出血危重病人在顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓下降，血壓應(yīng)隨之有所下降，但有部分病人血壓反而突然升高達(dá)200/120mmHg出現(xiàn)高血壓危象，其原因是術(shù)后血液中內(nèi)皮素含量高^［2］，內(nèi)皮素是很強(qiáng)的血管收縮物質(zhì)，在高血壓危象發(fā)病過(guò)程中起一定作用。血壓波動(dòng)會(huì)引起再次出血，難以控制，危及生命，立即采用硝酸甘油靜滴，拮抗內(nèi)皮素的作用，同時(shí)用重量泵控制靜滴降壓藥，穩(wěn)定血壓在140/90mmHg;另外，原發(fā)性高血壓并發(fā)心臟病存在，降低血壓同時(shí)會(huì)影響心肌供血，因此血壓下降不易過(guò)快，緩慢降壓并監(jiān)測(cè)心臟。

高血壓腦出血昏迷病人，并發(fā)肺部感染發(fā)熱，因呼吸道梗阻、肺部氣體交換不夠，血氧飽和度下降，引起腦缺氧加重昏迷，應(yīng)早期氣管切開(kāi)，有利于吸痰，保持呼吸道通暢，吸氧，痰細(xì)菌培養(yǎng)，有效抗菌素應(yīng)用，控制肺部并發(fā)癥。

高血壓腦出血并發(fā)糖尿病，可以是以往患有糖尿病，也可因本次腦出血后下丘腦受壓水腫，室旁核和室旁垂體束受累出現(xiàn)糖尿病^［3］，并發(fā)糖尿病加重昏迷，因此在緩解腦部病變同時(shí)，隨時(shí)測(cè)量血糖，尿糖，用胰島素控制血糖在正常范圍，以利昏迷病人搶救。

高血壓腦出血并發(fā)腎功能衰竭：是因老年人本身腎功能有所減退在應(yīng)用甘露醇降顱壓的同時(shí)出現(xiàn)腎功能損害。有些病人的腎功能對(duì)甘露醇的損害敏感，正常用量?jī)H用2～3次，就會(huì)引起腎功能損害，本組病例有1例腦干出血患者靜脈2次正常劑量的甘露醇后出現(xiàn)腎功能損害立即改用白蛋白加速利尿，降腦水腫，降顱壓，因此：在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察尿量，尿顏色變化，測(cè)量尿常規(guī)及腎功能測(cè)定，早期發(fā)現(xiàn)早期采用保護(hù)措施。

高血壓腦出血并發(fā)消化道出血，可以出現(xiàn)在高血壓腦出血發(fā)病的早期，也可以出現(xiàn)在病程過(guò)程中或晚期，本組病人并發(fā)消化道出血者占本組病人的35.6%，是因?yàn)楦哐獕耗X出血量大或出血部位有關(guān)系，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓影響下丘腦及腦干的功能，而導(dǎo)致胃腸道出血，另外，腦組織廣泛破壞，顱內(nèi)壓增高，迷走神經(jīng)興奮性增高，致使胃酸分泌過(guò)高，胃泌素過(guò)多、導(dǎo)致胃腸黏膜廣泛出血^［4］，有些出血量大，反復(fù)出血難以控制，失血性休克而死亡。本組占并發(fā)消化道出血死亡率的22.3%，因此在穩(wěn)定血壓的同時(shí)早期保護(hù)胃黏膜有抗酸藥物甲氰咪胍及鼻飼洛賽克，靜滴肽胃美、善得定等藥物治療有一定療效。

高血壓腦出血，大腦半球皮質(zhì)下出血量在30ml以下，可行保守治療，在30ml以上應(yīng)早期手術(shù)治療，爭(zhēng)取在發(fā)病7小時(shí)內(nèi)手術(shù)，出血量在100ml以上出血破入腦室本組病人死亡率100%。小腦出血量在10ml以上應(yīng)立即手術(shù)治療。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，可減少死亡率。高血壓腦出血病情危重，死亡率和出血量、出血部位及并發(fā)癥有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

1 趙德川，康建軍，趙彪.血腫穿刺抽吸術(shù)治療危重型高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1998，14（4）:252.

2 奕文忠，王智，梁冶矢.高血壓腦出血術(shù)后高血壓危象活性多肽的測(cè)定.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1999，14（3）:180.

3 王忠誠(chéng)，主編.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，1998:86-87.

4 周洪澤，胡勇，孫國(guó)偉，等.高血壓腦出血并發(fā)胃腸出血36例.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1996，12（6）:369.