普通食鹽碘化與甲狀腺機能亢進癥

概 述

碘是合成甲狀腺激素的主要原料，是調節甲狀腺生長與分泌功能的重要因子。甲狀腺有高度聚集和捕獲碘的能力，甲狀腺激素（T 3、T 4）內含有59%～65%的微量元素碘。人體內的碘主要來源于外源性碘，即從飲水及含碘食物中獲取。故外源性碘的攝入量的變化——碘缺乏或碘過量，不僅對甲狀腺激素的合成與分泌有至關重要的影響，而且與甲狀腺形態及多種甲狀腺疾病的發生、發展及轉歸密切相關，并在甲狀腺細胞凋亡過程中起重要作用^［1］。眾所周知，碘攝入量不足可導致碘缺乏病（IDD），自20世紀90年代我國實行食鹽碘化后有效遏制了該病的發生。但近年來甲狀腺機能亢進癥發病率的上升使得人們更加關注碘過量對甲狀腺功能的影響，并進行了不同水平的研究，以及1985年美國FDA批準乙胺碘呋酮（AMD）治療室性心律失常以來，隨著對此藥的深入研究，發現其有降低心梗后復雜心室異位節律及心源性病死率等優點，已廣泛在心血管科使用。至此，因碘攝入增加而引發的甲狀腺疾病也越來越受到關注。

早在1820年Coindet首先報道碘所導致的甲狀腺毒癥，隨著人們對這一現象認識的逐步深入，現將其稱為碘致甲狀腺功能亢進癥（IIH）。引起IIH的原因有多種，既可發生在接受含有大量碘的藥物或造影劑的個體，也可見于在碘缺乏病（IDD）流行區實施碘防治后短期內攝碘量增加的人群^［2］。

流行病學研究

國際流行病學研究顯示，在碘缺乏地區實行食鹽碘化后IIH的發病率明顯增加。1995年世界衛生組織（WHO）和國際控制碘缺乏病委員會（ICCIDD）對津巴布韋實行食鹽碘化前后的回顧性調查顯示，甲亢發病率從實行前的2.8/10萬人次上升至實行后的7.4/10萬人次；1998年奧地利一項有19個地區參加，樣本為40余萬人的多中心研究發現：當碘鹽濃度從10mg/kg增加20mg/kg時，臨床甲亢和亞臨床甲亢（血清TSH濃度降低，FT 3，FT 4濃度正常）發病率分別增加36%和64%。目前普遍認為碘缺乏地區實行食鹽碘化后，IIH的發病率幾乎都要增加，但是，這種發病率增加是一過性的。通常的發病高峰出現在補充碘鹽后的2～4，然后逐步恢復到補充碘鹽前的水平。此時盡管繼續補充碘鹽，發病率也不再增加。

非碘缺乏地區致甲狀腺功能亢進癥的主要原因是含碘藥物乙胺碘呋酮的使用。AMD含碘豐富，每200mg片劑含75mg有機碘，每天釋放6mg碘，因此，一個病人若每天服用1～3片即200～600mg的AMD，則含有75～225mg的有機碘，按10%脫碘作用計算得到6～18mg的碘。所以加用AMD治療的病人其尿和血漿中有機碘濃度比正常人高40倍^［3］，據文獻報告，AMD致IIT的發生率為0.003%～11.5%，一項對1448例AMD患者的大樣本調查中發現有30例（2%）IIT發生。。

IIH的發病機制

生理狀態下，甲狀腺功能受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節和甲狀腺自身調節。TSH刺激甲狀腺細胞合成和分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素通過負反饋機制抑制垂體TSH的合成和分泌。正常甲狀腺可通過自身調節來處理中等程度的碘負荷過多，當碘化物達到一定的高濃度時，抑制甲狀腺細胞的甲狀腺激素的合成和分泌。這種生理機制保證了在甲狀腺獲得過多碘化物時不發生甲亢;甲狀腺在缺乏碘化物時能夠代償增加碘的攝入以維持甲狀腺正常功能。當機體碘缺乏時，首先碘化物對甲狀腺細胞的抑制減弱，甲狀腺細胞對TSH的敏感性增加，隨著甲狀腺激素合成和分泌減少，TSH血漿濃度上升，甲狀腺細胞在TSH長期刺激下出現增生和分化，誘導許多甲狀腺特異基因的表達和突變，甲狀腺產生多發性自主區域或單發高功能結節，在有充足的碘原料供應時，代償性充分利用碘合成較多的甲狀腺激素，導致甲亢^［4］。

IIH的臨床表現

IIH主要發生于碘缺乏地區，有補充碘劑或應用含碘藥物史。多見于老年患者，臨床甲亢的癥狀發生隱襲而不典型，心臟癥狀突出，無明顯突眼，超聲檢查和同位素掃描可見甲狀腺結節存在。實驗室檢查有血清FT 3、FT 4升高、TSH降低及甲狀腺¹³¹I攝取率增加（由含碘藥物所致的病例，¹³¹I攝取率降低）。

預防及治療

WHO，UNICEF和ICCIDD推薦成人每日至少需要150μg碘，與之相對應的尿碘水平為100μg/L，若人群尿碘中位數＞100μg/L，表明碘營養足夠^［5］，若在50μg/L則位邊緣性碘缺乏^［6］。安全的攝碘量的上限目前國際上尚無定論，對大多數人而言，每日攝入100～200mg碘可以不出現任何不良效應，但是對一些特殊人群，碘攝入量增加是危險的。這些特殊人群包括碘缺乏地區居民，特別是已經有結節性甲狀腺腫和甲狀腺結節的老人，具有自身免疫甲狀腺病遺傳背景者。因此在實施食鹽碘化政策后，必須加強對居民尿碘濃度的監測。在Graves病和其他甲狀腺功能亢進癥的治療中嚴格限制碘鹽的攝入，提高抗甲狀腺藥物的緩解率，降低復發率?？辜谞钕偎幬镏委熜枰L期堅持，停藥后易于復發。對于服用含碘藥物（如乙胺碘呋酮）所致的IIH，由于甲狀腺攝碘功能被抑制，不能采用¹³¹I治療。通常采用抗甲狀腺藥物治療，同時給予糖皮質激素抑制甲狀腺炎癥。對于甲亢患者，自身免疫甲狀腺病的患者及其一級親屬和甲狀腺自身抗體陽性的人群應當食用無碘食鹽。

討 論

碘與甲狀腺的問題是全人類共同關注的問題，在全世界施行USI政策后，為防止碘缺乏疾病，以及使用AMD明顯降低了致死性心率失常的病死率等益處均功不可沒。但目前在國內對USI的宣傳要改變“少吃碘不行，多吃碘無害”的舊觀念，建立起“只有吃適量碘，才能有利于人體，才能消除碘缺乏病”的觀念。并加強碘鹽和含碘食物的管理，同時加強居民尿碘的監測，預防和降低USI導致的不良效應，使USI在正確、健康的軌道上運行。對于AMD的使用，要掌握好適應證，告誡患者定期作好不良反應的監測，及時有效地處理不良反應。

參考文獻

1 Liu C，Derwahl M.The effect of iodide on thyroid gland［J］.AmJ Compreh Med，1999，2（1）:191-196.

2 Dunn JT，Semigran MJ，Delange F.The Prevention and management of iodine2induced hyperthyroidism and its cardiac features［J］.Thyroid，1998，8（1）:101-106.

3 徐志英，傅祖植.乙胺碘呋酮對甲狀腺機能的影響.國外醫學內科學分冊，1999，26（1）:24-27.

4 Szabolcs I，Podoba J，Feldkamp J，et al.Comparative screening for thythyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency，lone-termiodine prophylaxis and abundant iodine intake［J］.Clin Endocrin，1997，47（1）:87-92.

5 Dunn JT.What′s happening to our iodine［J］？J Clin Endocrinol Metab，1998，83（10）:3398-3400.

6 Glinoer D，Delange F，Labour I，et al.Maternal and neonatal thyoidfunction at birth in an area of marginally low iodine intake［J］.J ClinEndocrinal Metab，1992，75（7）:800-805.