內外固定法結合治療脛腓骨多段開放性骨折療效分析

摘 要 目的：探討內外固定法結合治療脛腓骨多段開放性骨折較為理想的手術治療方法。方法：2003年8月～2010年11月采用內外固定法結合治療脛腓骨多段開放性骨折患者24例，觀察分析治療療效。結果：所有24例均獲得6～24個月的隨訪，平均10個月。24例患者中，有20例獲得痊愈，3例延遲愈合，1例患者針道感染，經換藥、抗感染治愈。結論：內外固定法結合是治療脛腓骨多段開放性骨折有效、安全、經濟的方法，值得推廣應用。

關鍵詞 脛腓骨多段開放性骨折 內外固定法結合

脛腓骨骨折是長管狀骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%^［1］，10歲以下兒童尤為多見，主要是脛骨干單骨折，成人多脛腓骨干雙骨折。整個脛骨的前內面位于小腿的皮下，因此，脛腓骨開放性骨折是全身發生開放性骨折最常見的部位，由于營養血管損傷，軟組織覆蓋少，血運較差，若對其處理不當會造成皮膚壞死、局部感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發癥，并且可累及踝關節功能，甚至有截肢的嚴重后果。2003年8月～2010年11月對24例脛腓骨骨干骨折分別采用AO加壓鋼板、外固定架、交鎖髓內釘及保守治療等方式治療。由于手術時機、內固定器材的不同，經隨訪其療效也不盡一致，為脛腓骨骨折內固定器材的選擇提供了一定的臨床依據，現總結報告如下。

資料與方法

2003年8月～2010年11月收治脛腓骨多段開放性骨折患者24例，均確診為脛腓骨開放性骨折。男19例，女5例，年齡18～63歲，平均38歲。其中交通傷15例，壓砸傷5例，摔傷2例，其他傷2例；骨折部位上段6例，中段8例，中下段10例，多段骨折4例；按照Gustilo-Anerson分型法進行分型，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型4例；合并顱腦外傷1例，胸腹部外傷3例；受傷到急診時間1～15小時，平均7.3小時。

治療方法：①術前準備：完善各項常規化驗檢查，抗休克、處理各合并癥，全身或局部應用抗生素。②徹底清創：常規上止血帶，消毒清創，徹底清除脫落的破碎組織、游離小骨片和各種異物。顯露骨折，盡量少剝離骨膜，清理骨折面，如創面較小，可在不損傷重要組織的前提下，適當擴大原創口，以能充分暴露關節腔，保證徹底清創；用大量生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液徹底沖洗關節腔。如關節囊創口小，則沖洗時將粗針頭穿過正常皮膚插入關節腔，使沖洗液由關節囊內向外流出。若創口大，關節囊已大部敞開，則以大量溶液直接沖洗關節腔。常規取樣行創面細菌培養及藥敏試驗以指導使用抗生素。③手術固定：采取硬膜外麻醉，常規消毒，鋪巾。以患處小腿脛腓骨骨折處為中心，用C形臂X線機術中定位。在小腿正面外側做弧形切口，待暴露骨折斷端后，進行脛骨外側骨膜的剝離和復位，待骨折復位正確后，在C臂機透視下觀察骨折復位是否滿意并保持復位的完整，取AO鋼板塑性后置于患者脛骨前外側。在C臂機透視下觀察骨折復位是否滿意，保持復位正確安裝外固定支架于脛骨前內側，在靠近骨折端內側處穿針，同時在遠離骨折端處穿針。對于靠近踝關節處的骨折采用T形支架進行固定。復位完整后，進行螺絲固定，保證患者外固定支架的牢固，并通過調整桿系在骨折端之間加壓。針孔處覆蓋無菌敷料。合并有小腿皮膚軟組織損傷患者，在行上述手術之前先行常規清創縫合，對于軟組織損傷嚴重有重度腫脹縫合困難者，給予局部傷口處理并敞開，擬再行Ⅱ期縫合。④術后處理：根據細菌培養及藥敏試驗選用抗生素治療，中西醫結合活血化瘀1周之內扶拐下地，有嚴重皮膚軟組織損傷者，給予換藥，盡早下地活動，經上述處理后外固定無松動，出院，3個月內定期復查X線。

療效判定標準：①痊愈：符合骨折愈合的一般標準，患者無不適主訴，復查X光片見骨折線模糊，骨折斷端周圍有較多骨痂形成，可見骨小梁通過斷端。②延遲愈合：骨折后3～4個月，復查X線見骨折處僅有少量骨痂形成，骨折線仍清晰可見，8個月后復查X線，見斷端處有大量骨痂形成，患者無自覺癥狀。③骨折不愈合：8～9個月后仍感患肢疼痛，復查X線見骨折線清晰，斷端周圍未見明顯骨痂形成，松動外固定支架，則可見假關節活動。

結 果

所有24例患者均獲得6～24個月的隨訪，平均10個月。24例患者中，有20例獲得痊愈，3例延遲愈合，1例患者針道感染，經換藥、抗感染治愈。

討 論

正常情況下，脛腓骨通過上下脛腓韌帶及骨間膜將其連結在一起，形成一個完整的力學結構，身體的重量通過這一力學結構傳遞到足部。其中脛骨負擔了85%以上載荷，是小腿的主要負重結構。脛骨骨干并非完全平直，而是有一向前內側形成的10°左右的生理弧度，其髓腔上下寬、中間窄，狹部相對較短。正是由于這一特殊解剖結構，從而形成了脛骨前內側為張力面，一旦骨折由于應力不平衡，極易導致移位和成角畸形。同時小腿肌肉均位于小腿后外側，骨折后在脛骨的前內側存在著張應力，由于受肌力不平衡和重力的影響，脛腓骨骨折是極不穩定的骨折，位置越低，穩定性越差。另外脛骨的營養血管由其上1/3后外側滋養孔穿入髓腔，所以中下段骨折時，營養血管極易受損，導致下段骨折供血不足，發生延遲愈合或不愈合。對于脛腓骨骨折內固定器材選擇欠妥，手術不當都極易導致失敗。

脛腓骨多段開放性骨由于是高能量損傷，骨折移位大，大部分骨膜已自己剝脫，同時對周圍軟組織、皮膚挫傷嚴重，使大量大塊傷骨失去血供，形成死骨，容易出現感染、組織壞死、骨不愈合或延遲愈合，機體處于應激狀態，生理條件往往不穩定，生物儲備降低，對手術耐受力較低而不宜進行長時間的外科手術。創傷后早期手術可使嚴重損傷的軟組織灌注進一步減少，發生筋膜間隔綜合征的可能增大。但是，骨折的穩定也是早期創傷處理的一個重要環節，利于骨折的治療、創面的處理。在減低病死率和病殘率方面也大有意義^［2］。

對小腿開放性骨折的處理，不能只考慮骨折端的整復與固定，應十分強調軟組織的妥善修復，這是治療的關鍵。開放性骨折合理對位后即給予有效的固定措施。通過實踐得知，對脛腓骨開放骨折使用內固定有很大的優越性^［3］。越是嚴重的開放骨折，其骨折端多已剝離裸露，內固定本身并不增加或很少增加損傷，但可使骨折端穩定，防止對皮膚的壓迫，有利于創面的閉合，便于術后對傷口的觀察和處理，在術中也利于血管、神經和肌腱的修復，術后可簡化或免除外固定，有利于關節功能的早期恢復。傳統認為的內固定法容易引發關節內感染、促使關節恢復不穩定等觀點，其實完全可以通過加強術前清創處理等步驟來避免，鋼板螺釘內固定是一種非常普遍的生物力學固定方法，其適用于脛骨中上段骨折或臨近關節面的骨折，斜行、橫斷或粉碎性骨折均可。生物力學研究表明骨折造成的骨斷端應力狀態的改變是影響骨折愈合最根本的力學因素，只有糾正這種改變，使其恢復到正常骨骼的應力水平，骨折才能良好的愈合^［4］。此種內固定多能達到直視下解剖復位、固定確實、操作及術后護理方便，鄰近關節不受影響等優點。

外固定支架早期用于開放性骨折的治療，現在廣泛應用于各種骨折、矯形等治療中。外固定支架系統在每個骨折治療階段，都提供了良好的生物環境，在早期階段能夠為骨折提供安全有效的固定，而不影響骨折處骨外膜血供，減輕疼痛促進肢體功能恢復，保障早期功能鍛煉，使關節功能得到很好的恢復。在易發生骨折不愈合的粉碎性骨折治療中，骨外膜的血運往往起到至關重要的作用。在骨折中晚期，盡早負重或對骨折斷端軸向加壓后刺激骨痂的生成，促進骨折更好的愈合。根據Wolff定律“活力對機械應力總是以對它最有利的結構性反應形態來適應的，應力可以促使骨折愈合”。現代骨科主張“微創手術，牢固固定，盡早鍛煉”。外固定支架結構穩定，固定牢固，無鋼板的應力遮擋效應，在持續應力作用下，成骨細胞生長活躍，有利于骨折愈合。外固定支架無需固定上下關節，不會造成關節強直，療效顯著。

總之，根據這24例脛腓骨骨折的臨床觀察，認為對于脛腓骨多段開放性骨折正確平衡穩定與血供、力學與生物學兩者之間的關系至關重要。內固定結合外固定支架及是治療脛腓骨多段開放性骨折有效、安全、經濟的方法，值得推廣應用。

參考文獻

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