腹部手術后鎮痛回顧性分析

摘 要 目的：比較腹部手術術后患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）與自控靜脈鎮痛（PCIA）的效果和不良反應。方法：對腹部手術后行PCEA（72例）和PCIA（72例）的鎮痛效果和不良反應進行回顧性分析。結果：術畢初始l2小時內PCEA患者的疼痛評分顯著低于PCIA組（P＜0.05），24～48小時兩組疼痛評分差異無顯著性。術后PCEA患者的下肢麻木、低血壓及硬膜外導管脫落的發生率顯著高于PCIA組（P＜0.05），而PCIA患者血壓升高的發生率更高（P＜0.05）。惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙瘁等發生率兩組相似。結論：腹部手術術后PCEA的效果優于PCIA，但鎮痛管理更困難，不良反應差別不大。

關鍵詞 硬膜外鎮痛 靜脈鎮痛 患者自控 開腹

近年，術后鎮痛的研究與合理應用對患者術后的恢復、縮短住院時間及術后生活質量的改善發揮了日益明顯的作用^［1］。盡管目前術后鎮痛的方法眾多，但以局麻藥為主的硬膜外鎮痛和以阿片類藥為主的靜脈鎮痛仍是腹部手術術后鎮痛的主要方法。兩種方法各有優缺點，對其取舍，各家尚有較大爭議^［2，3］。為此，本文對我院近期腹部手術以局麻藥為主的硬膜外鎮痛和以阿片類為主的靜脈鎮痛的效果和不良反應進行回顧性分析，以期為臨床選擇提供依據。

資料與方法

一般資料：2009年5月～2010年9月，我院行開腹手術術后患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）72例（E組）和患者自控靜脈鎮痛（PCIA）的患者72例（1組），所有患者均>18歲成年人，ASA Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者的性別比、年齡、身高、體重、手術種類、手術時間差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

麻醉和鎮痛方法：所有患者采用全麻或全麻+硬膜外麻醉。全麻誘導：依次靜脈注射力月西2～3mg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、維庫溴銨4～8mg/kg（或羅庫溴銨30～50mg）。硬膜外麻醉：選擇T_9～10或T_10～11穿刺置管，于全麻誘導前給予2%利多卡因5ml的試驗劑量，麻醉效果欠佳者（感覺阻滯平面低于T9）未納入本研究。維持麻醉：吸入50%NO+50%氧+（1%～4%）七氟烷，或加硬膜外0.25%布比卡因+0.25%利多卡因合劑3～5ml或必要時靜脈注射芬太尼50μg。手術結束前PCIA組靜脈注射負荷量的布托啡諾1mg或氟比洛芬酯50mg。術畢患者清醒后拔管，I組同時拔除硬膜外導管。分別給予PCEA或PCIA，PCEA方案選擇：布比卡因0.125%+單次硬膜外嗎啡2mg、布比卡因0.125%+嗎啡20～40μg/ml或布比卡因0.125%+芬太尼2～3μg/ml，鎮痛泵設定為背景輸注2～4ml/小時，患者自控2～3ml，鎖定時間20～40分鐘，總量200ml。PCIA方案選擇：芬太尼10μg/ml、芬太尼5μg/ml+布托啡諾50μg/ml、或芬太尼5μg/ml+氟比洛芬酯1～1.5mg/ml，鎮痛泵設定為背景輸注1～2ml/小時，患者自控2～3ml，鎖定時間10～20分鐘，總量200ml。持續48小時。

分析指標和方法：術后對患者進行疼痛評分，采用視覺模擬評分法（VAS）評估鎮痛效果，0完全無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，l0無法忍受的劇痛。<3認為鎮痛有效。同時分析術后惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢、下肢麻木、血壓及硬膜外導管脫落等情況。術后血壓2次測量比術前降低超過15%或1次超過20%定義為低血壓；比術前升高超過15%或1次超過20%定義為血壓升高。

統計學處理：用SPSS11.0統計軟件統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X^{2>/sup>檢驗或Fisher確切概率檢驗。}

結 果

盡管靜脈鎮痛組給予了更多的藥物劑量的調整，術后12小時內E組VAS評分仍顯著低于I組（P＜0.05）。24～48小時兩組VAS評分差異無顯著性。見表2。惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢兩組差異無顯著性。下肢麻木、低血壓及硬膜外導管脫落的發生率E組顯著高于I組（P＜0.05）。全麻初醒階段PCIA患者血壓升高的發生率顯著高于PCEA組（P＜0.05）。見表3。

討 論

本文對腹部手術術后PCEA和PCIA的效果和不良反應進行回顧性分析，結果發現PCEA的鎮痛效果明顯優于PCIA。特別是術后患者初醒階段，兩組患者疼痛的差異尤為明顯。DEBORAH等在不同人群中的研究也發現了類似的結果。主要原因可能是由于初醒階段PCIA組全麻藥的作用逐步消退，盡管給予了負荷量的靜脈鎮痛劑，但PCIA的靜脈鎮痛藥濃度上升緩慢，可能影響了鎮痛效果。而PCEA組延續了術中硬膜外麻醉的鎮痛作用，更好地作到了術后鎮痛的連續性，因此鎮痛效果較為理想。為了更好地做好全麻初醒階段的PCIA，多年來學者們想了許多辦法，如超前鎮痛、多模式鎮痛、給予PCIA負荷量、加大全麻初醒階段PCIA的劑量以及自控-控鎮痛技術等等，取得了一定的效果^［4-6］。但如僅僅加大以阿片類為主的藥物劑量，則可能與全麻殘余作用協同，增加全麻初醒階段呼吸抑制的風險，并可能造成鎮痛后期靜脈鎮痛藥物特別是芬太尼的蓄積，引起更多的不良反應。術畢24小時后可能因為隨著患者本身疼痛的緩解及PCIA血藥濃度的上升，兩組鎮痛效果逐漸趨于一致。MORACA等^［7］通過對大量文獻的綜述，認為采用或輔助硬膜外麻醉或鎮痛具有許多潛在優點，如減少心、肺及胃腸道并發癥，抑制和減輕術中應激反應等等，有利于患者術后的恢復、縮短住院時間及術后生活質量的改善。因此提出，對于有硬膜外麻醉或鎮痛適應證的患者應于手術開始前即開始使用，并持續至術后至少24～72小時。此外，腹部大手術采用硬膜外+全麻還有助于腹部的肌肉松弛，為外科的暴露和操作提供更好的條件。特別是對健康的中青年男性患者，可避免術中肌肉松弛劑的大量使用，從而減少和防止術后肌松殘余作用可能引起的一系列不良事件。

有關不良反應本研究中術后惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、皮膚瘙癢等發生率兩組相似。但PCEA組下肢麻木、硬膜外導管脫落、低血壓等發生率明顯高于PCIA組，下肢麻木可增加術后不適感；硬膜外導管脫落則可使術后鎮痛失敗，并增加術后鎮痛管理的難度。本研究的低血壓均為輕度，給予一定擴容處理后即迅速改善。這對于循環功能良好的健康青年患者可能不是什么問題，但對于老年患者則必須引起必要的注意，以防止嚴重后果的發生。BORGHI等。對全麻與全麻+硬膜外麻醉的比較研究中也發現后者低血壓的發生率是前者的4倍。因此，老年人、血容量相對不足、大量腹水或預計術中大量失血的患者可能不適于硬膜外麻醉及術后鎮痛。全麻初醒階段PCIA患者血壓升高的發生率較高，主要原因可能還是部分患者靜脈鎮痛效果欠佳，機體發生應激反應所致。進一步說明PCEA能更好地抑制術后應激反應，有利于術后患者的恢復。

總之，腹部手術術后患者自控硬膜外鎮痛的效果優于患者自控靜脈鎮痛，而不良反應差別不大。對腹部大手術應提倡盡可能采用硬膜外+全麻，以便于術后患者自控硬膜外鎮痛的應用。

參考文獻

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表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術后VAS評分（X±S）

表3 兩組術后不良反應比較［例（%）］