急性腸系膜上動脈栓塞外科治療的臨床分析

摘 要 目的：探討腸系膜上動脈栓塞的診斷、手術時機、手術方式的選擇。方法：對15例急性腸系膜上動脈栓塞的臨床資料進行總結分析。結果：15例患者，其中14例手術治療，8例行腸系膜上動脈取栓，6例單純腸壞死切除端端吻合術。存活7例，8例死亡，總病死率53%。結論：手術治療仍是目前治療本病的主要方法，早期診斷，及時手術探查是提高療效的關鍵。

關鍵詞 腸系膜上動脈 栓塞 腸壞死

AbstractObjective:To investigate the superior mesenteric artery embolization diagnosis，surgery time，the operation mode of choice.Methods:Total 15 cases of acute superiormesenteric artery embolization clinical data were analyzed.Results:Among 15cases of patients 4 cases surgical treatment，8 cases superiormesenteric artery thrombectomy，6 cases intestinal necrosis simple removal of end-to-end anastomosis.7 cases survival，8 deaths.Overall case-fatality53% Conclusion:Operation is still themainmethods of treating this kind of disease at p resent，diagnose early and have exp loratory operation are the sticking point to heighten the curative effect.

Key WordsSuperiormesenteric arterial;embolism;Intestinal necrosis

急性腸系膜上動脈栓塞（SAME）是一種少見的急腹癥，由于早期缺乏特異性臨床表現，診斷較為困難，加之醫生對本病認識不足，誤診率、病死率都很高，大多文獻報道的病死率>59%^［1］。現將我院1998年1月～2008年10月診治的15例急性腸系膜上動脈栓塞的臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：本組共15例，其中男10例，女5例；年齡57～85歲，平均60±11歲。本組15例均急性起病，劇烈腹痛，腹脹10 例，有腹膜刺激征9例，有惡心、嘔吐10例，有休克或休克前期癥狀8例，有早期血便2例，既往史中曾經患風濕性心臟病1例，心房纖顫8例，腦栓塞4例。發病距住院時間12小時～4天。

輔助檢查：本組白細胞均升高，計數為（14.1～22.6）×10^{9>/sup>/L；心電圖：10例伴ST-T改變，6例伴有房顫，3例急性或陳舊性心肌梗死；CT：8例可見空腸擴張積氣液平，下端腸管腸壁增厚，強化降低，腸系膜水腫，提示血栓形成可能；DSA：5例行此檢查病例均發現腸系膜上動脈造影劑中斷，提示血栓形成或堵塞可能。}

治療和預后：本組15例患者，開腹手術14例（術前5例診斷明確）。單純壞死腸管腸切除吻合6例，4例出現腸瘺，未行手術而死亡。腸系膜上動脈切開取栓8例，其中1例術后再發栓塞，行動脈旁路移植。另外7例取栓后腸管血運部分恢復，吻合口近端空腸造瘺觀察72小時后，3例造瘺液由黃綠色變為褐色，仍有部分腸管壞死，其中1例再次手術切除壞死腸管出現短腸綜合征，2例未行手術，最后均死于多臟器功能衰竭。1例家屬放棄手術治療后死于多臟器功能衰竭。總病死率53%。

討 論

急性腸系膜上動脈栓塞是指腸系膜上動脈突然阻塞導致血運減少，引起腸壁營養障礙的一種綜合征，栓子多來源于心臟^［2］患者往往有心瓣膜病、心衰、心肌缺血或心律失常，也可來自主動脈壁上粥樣斑塊，栓塞可發生在腸系膜上動脈出口處，常見于中結腸動脈壁出口以下^［3］。其他病因^［4］較少見，包括主動脈鈣化斑塊脫落、動脈瘤血栓脫落、介入操作導致的醫源性動脈栓塞，1975年Bergan^［5］等提出三聯征仍是早期診斷的主要依據，提出劇烈急腹痛、器質性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀（腸鳴音亢進、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯征是早期診斷SMAE的主要依據。

急性腸系膜上動脈栓塞早期雖有急性腹痛，但患者多呈局限性或全腹壓痛，其疼痛多有陣發性加劇，癥狀與絞窄性腸梗阻類似，腸鳴音活躍或亢進，與其他急腹癥相似，易誤診為其他疾病或盲目觀察、貽誤病情^［6］，本組15例患者早期均有急性腹痛病史。對于本病常規的腹部X線、B超及化驗檢查缺乏特異性指標。有文獻報道D2二聚體的測定對早期診斷有一定價值。增強CT或CTA檢查診斷價值高正確率可>90%^［7］。DSA血管造影是診斷本病的金標準。但受條件的限制，該檢查常不能作為急腹癥的常規檢查，給早期診斷該病帶來一定困難，本組病例中早期受條件所限無法行DSA，近年來所遇到的5例患者行DSA而在術前得到確診。

急性腸系膜動脈栓塞治療的首選是外科治療，目的是及時祛除SMA 的栓子，恢復腸管血運，維護小腸的活性。發病6～12小時后出現麻痹性腸梗阻的表現，如腹脹、壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，此階段患者可出現發熱，WBC明顯升高（部分可＞20×10^{9>/sup>/L），因腸系膜動脈閉塞造成腸壁缺血、缺氧，進而造成腸黏膜壞死，血漿滲出，部分患者出現消化道出血的表現，其嘔吐物或排泄物為暗紅色血水樣，不含血凝塊，本組有兩例出現解血大便，有8例患者術中見腸黏膜點片狀出血，但此期患者腹部體征常較輕，出現癥狀與體征不相符的現象。腹膜炎體癥明顯或腹腔穿出膿性滲液時患者腸管多已經壞死。所以，在患者出現腹膜炎以前及時的進行探查是手術的最佳時間。但往往在此前不能得到足夠重視。}

盡早恢復腸系膜上動脈的血供，切除壞死腸管是提高生存率的關鍵。但由于多數患者年齡偏高，多伴有器質性心血管疾病、代謝性疾病，因此疾病發展迅速，病死率高。隨著診斷技術的發展該病的死亡率有所下降，1998年，Mamode^［8］報道57例的病死率為80%。2006年楊冬山等^［9］報道的病死率為45.5%，吳慶華等^［10］報道對一組27例早期診斷為急性腸系膜動脈缺血性疾病的患者，早期及時行手術治療，死亡率僅為4.76%。

經腸系膜上動脈切開用Fogarty球囊導管取栓是主要的手術的方法。取栓成功后，根據缺血腸管的血運恢復情況再確定腸管的實際切除范圍。術中對腸管活性的判斷至關重要，有生命的腸管對機械性或熱刺激有蠕動，沒有漿膜下出血，顏色紅潤，動脈搏動有力。壞死腸管切除腸吻合后對近端空腸造瘺術可以減低吻合口的壓力，又可以觀察造瘺液顏色。對于腸管梗塞范圍廣，大范圍切除造成短腸綜合征，短腸綜合征可發生嚴重腹瀉、水電解質失衡和營養不良應。此類患者采取靜脈營養與經口進食相結合的方法，逐步過渡到完全經口進食，使殘余腸管逐漸達到最大程度的功能代償，是挽救此類患者的重要環節^［11］，本組患者有1例出現短腸綜合征，由于患者年齡大，合并其他疾病多，治療上缺乏經驗而最終死于多器官功能衰竭。手術取栓后小腸血供不盡理想時，可行動脈旁路移植，防止腸供血不足或血管腔內壓力過低再次血栓形成急性腸系膜上動脈栓塞介入治療取得了一定的療效，對于未出現腸壞死的患者療效較好，對于已經有腸壞死的患者，導管取栓溶栓可作為綜合治療的一部分，腸系膜上動脈栓塞性疾病是腹部外科急癥，加強對該病的認識，早期的診斷、及時采取手術為主的綜合治理，是提高患者生存率的關鍵。

參考文獻

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9 楊冬山，劉汝梅，李風山.急性腸系膜上動脈栓塞的治療［J］.中國普通外科雜志，2006，15（5）:328-331.

10 吳慶華，王盛.腸系膜上動脈栓塞的外科手術治療［J/CD］.中華普外科手術學雜志:電子版，2009，3（3）:589-591.

11 吳慶華，韓延民，楊寶鐘，等.急性腸系膜上動脈栓塞小腸廣泛壞死7例治療經驗.中華普通外科雜志，2001，16（5）:725-727.