老年上消化道出血的臨床特點

摘 要 目的：探討老年上消化道出血的臨床特點及治療方法。方法：2000～2010年收治老年上消化道出血患者248例，回顧性分析臨床資料。結果：248例老年上消化道出血患者中，消化性潰瘍140例，胃癌42例，急性黏膜病變34例，食管胃底靜脈曲張20例，老年動脈硬化合并上消化道出血8例，其他4例。所有病例均先給予內科綜合治療，232例出血停止，11例消化性潰瘍因再次出血擇期行胃大部切除術，29例行胃癌根治術（含姑息切除術），經內科綜合治療不能控制出血的5例給予急診手術治療，無手術死亡病例，晚期胃癌26例全身衰竭死亡，絕大多數經內鏡下止血、質子泵抑制劑（PPI）及生長抑素應用可得到控制，有效率93.5%，病死率10.4%。結論：老年上消化道出血以消化性潰瘍多見，腫瘤及急性胃黏膜損害占相當比例且對生命威脅性最大。老年上消化道出血應以內科綜合治療為主，有手術指征的病例也應在出血控制后再手術，以降低手術風險，內科綜合治療無效，應積極手術治療。

關鍵詞 老年 上消化道出血

上消化道出血是指曲氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術后的病變引起的出血。一般指在數小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，是常見的臨床急癥。臨床表現以嘔血或黑便為主，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及生命。因此，應盡快明確出血部位及出血原因，采取有效的治療措施制止出血。尤其是老年上消化道出血，在臨床工作中十分常見，由于機體系統發(fā)生“生理性老化”多系統多器官病變并存，一旦受到疾病的侵襲則臨床表現和病情較為復雜。2000～2010年收治老年上消化道出血患者248例，現將臨床特點及治療總結如下。

資料與方法

本組患者248例，男164例，女84例，男女比例2:1，年齡50～69歲，平均61歲。消化性潰瘍140例，腫瘤42例，急性黏膜病變34例，食管胃底靜脈曲張20例，老年動脈硬化合并上消化道出血8例，其他4例，所有患者均具備以下臨床表現：①短期內頻繁排出暗紅色至鮮紅色大便，出血量約1200ml以上；②收縮壓下降，有2次以上收縮壓≤10kPa，臥床脈率≥120次/分；③血常規(guī)：HB≤60g/L，RBC≤2.5×10^{9>/sup>/L；④經常規(guī)止血治療和輸血治療2天，并用其它急救措施，血壓仍不穩(wěn)定或雖有回升，但停止輸血又下降者，手術暫不宜進行或患者拒絕手術。}

治療方法：本組病例均先采用補充血容量、內鏡下止血、質子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌及生長抑素應用等內科綜合治療。食管胃底靜脈曲張出血給予垂體后葉素及三腔二囊管壓迫等治療，經內科綜合治療不能控制出血的5例給予急診手術治療，胃癌出血經內科綜合治療，出血停止，對其中29例行胃癌根治術（含姑息切除術），11例消化性潰瘍因再次出血行胃大部切除術。

結 果

本組248例老年上消化道出血患者，經內科綜合治療，232例出血癥狀緩解，3例恒徑動脈出血和2例胃切除后吻合口出血經內科綜合治療無效，給予急診手術治療。11例消化性潰瘍因再次出血擇期行胃大部切除術。胃癌42例經內科綜合治療出血停止后，29例行胃癌根治術（含姑息切除術），12例胃癌患者因高齡及其他原因放棄手術治療。共手術治療38例，無手術死亡病例。26例胃癌晚期出血經內科綜合治療，出血雖然停止，但最后死于全身衰竭，病死率10.4%。

討 論

老年上消化道出血的臨床特點，見圖1。

從圖1不難看出，老年上消化道出血以消化性潰瘍出血為首位病因。本組248例中140例為消化性潰瘍出血（56%），其中胃潰瘍78例，十二指腸球部潰瘍62例。胃癌出血及急性胃黏膜損害并列第2位，共有76例，各自所占比例也較接近。食管胃底靜脈曲張20例列第3位（8%）。其他4例（2%）。老年人由于應激能力及免疫能力低下，對疼痛反應不敏感，而且老年上消化道出血的患者常由于冠心病及骨關節(jié)病等伴存疾病，較長時間服用水楊酸制劑等非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，使得老年上消化道出血起病隱匿，消化性潰瘍的節(jié)律性、周期性疼痛規(guī)律表現不明顯，常為無痛的慢性出血，以黑便為首發(fā)癥狀，本組黑便176例（73%）。少部分病例有隱痛及伴消瘦，有4例因反復多次黑便，多次胃鏡檢查未發(fā)現病灶，以致疏忽大意，到再次出血時檢查胃鏡發(fā)現為胃癌晚期，痛失手術時機。這些病例告訴醫(yī)者和護士對待老年上消化道出血時，特別是經治療后反復出血的病例應保持警惕，定期多次復查胃鏡對明確診斷應當有所幫助。

老年上消化道出血的治療：老年上消化道出血以消化性潰瘍?yōu)槭孜徊∫颍S著對消化性潰瘍的發(fā)病機制的認識及藥物治療消化性潰瘍的進展，大多數消化性潰瘍可以通過藥物治療獲得治愈。因此，老年上消化道出血應以止血、擴容、抑制胃酸以及胃黏膜保護等內科綜合治療為主。方法是通過胃管注入腎上腺素冰鹽水、凝血酶以及靜脈給予止血敏及立止血以止血；靜脈給予奧美拉唑、甲氰咪胍等以抑制胃酸分泌；口服硫糖鋁等保護胃黏膜，對失血性休克的病例注意補充血容量，血紅蛋白≤60g/L 26例給予輸血治療，輸血400～2400ml，平均輸血800ml；食管胃底靜脈曲張病例給予垂體后葉素及三腔二囊管壓迫等治療。通過對本組病例的分析，老年上消化道出血應以內科綜合治療為主，急診手術是內科綜合治療失敗的被迫選擇。經內科綜合治療后，根據老年上消化道出血的病因有針對性地實施手術，這既會提高手術安全性又能降低手術風險。

老年患者應該做的日常護理：①保持心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼。②飲食定量、適量，宜清淡飲食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油脂食物。③少量多餐，出院后每天5～6餐，每餐50g左右，逐漸增加，至6～8個月恢復每日3餐，每餐100g左右，1年后接近正常飲食。④強化對伴有心腦血管疾病或因基礎疾病需長期服藥老年患者的安全用藥宣教，加強用藥期間的護理必要時給予適當的護理干預，避免和減輕由于藥物引起的急性胃黏膜病變和所導致的上消化道出血。

參考文獻

1 魯才章.老年急性上消化道出血的外科治療.腹部外科，1993，2:62.

2 汪建平.老年人消化性潰瘍病合并大出血的臨床特點及治療探討.中國實用外科雜志，1996，6:337.

3 陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1542-1546.

4 中華內外科雜志編委會.關于上消化道急性出血的診斷和治療問題座談記要.中華內科雜志，1979，18:305.