胃腸器械切割閉合吻合后出血臨床分析

摘 要 目的：探討胃腸手術(shù)器械切割閉合、吻合后出血診治及預(yù)防。方法：對胃腸手術(shù)應(yīng)用切割閉合、吻合后出血15例發(fā)生出血進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論：胃腸應(yīng)用切割閉合、吻合后胃腸腔內(nèi)有血性積聚、胃管及肛門活動(dòng)性出血量大可診斷。胃腸閉合殘端或吻合口出血，應(yīng)立即探查爭取縫合或雙極電凝可止血。爭取有預(yù)防措施減少出血。

關(guān)鍵詞 胃腸手術(shù) 切割閉合 吻合器 出血

隨著胃腸道手術(shù)操作技術(shù)改進(jìn)，雙吻合器、直線切割閉合器、contour切割縫合器在胃腸手術(shù)中應(yīng)用得到醫(yī)生和患者認(rèn)可，但吻合后閉合殘段出血仍是器誡切割閉合及吻合器應(yīng)用嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本文回顧2004～2010年我院術(shù)中、術(shù)后診治出血15例，報(bào)告如下。

臨床資料

一般資料：本組病例15例，男9例，女6例，年齡36～85歲，平均64歲，無死亡病例。近端胃癌根治術(shù)2例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)6例，（包括胰十二腸切除胃腸吻合2例）其中畢1式2例，畢2式4例，左右半結(jié)腸切除各1例，直腸癌5例，均采用強(qiáng)生胃腸吻合器、contour切割縫合器及直線切割閉合器。

結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合閉合后出血12例，術(shù)后3例，術(shù)中吻合口出血9例，閉合殘端出血3例，術(shù)后胃腸出血1例，殘端或吻合口出血2例，直腸吻合口出血2例。觀察指征：胃管有活動(dòng)性血性液體流出，腸腔有較多量血量聚集，或肛門有活動(dòng)性血液流出，通過縫合或雙極電極止血成功，術(shù)后1例胃管活動(dòng)性出血經(jīng)藥物止血成功。

討 論

本組與胃切有關(guān)的病例中發(fā)現(xiàn)：胃管內(nèi)有活動(dòng)性出血，并出現(xiàn)胃彭脹、量大時(shí)可通過胃壁見到暗紅色的液體大量積聚，量小出血速度慢，短時(shí)間內(nèi)難以觀察、結(jié)腸吻合口出血，也可通過腸壁觀察到暗紅色液體大量積聚，低位直腸吻合口出血一般有鮮紅色血性液體從肛門流出。懷疑有活動(dòng)性出血時(shí)，要及時(shí)打開胃腸腔探查出血部位，或經(jīng)肛門觀察到吻合口出血部位進(jìn)行止血。因此本文認(rèn)為，應(yīng)用胃腸道器械進(jìn)行切割、閉合、吻合后要及時(shí)嚴(yán)密觀察吻合口或閉合殘端出血情況，幾分鐘到十幾分鐘，特別在關(guān)腹前觀察胃管引流情況，胃腸腔內(nèi)是否有血性液積聚現(xiàn)象，以及肛診了解吻合口，肛內(nèi)是否有出血集聚現(xiàn)象，術(shù)后胃腸吻合閉合后經(jīng)胃管吸出少量血性液，12～24小時(shí)可逐漸減少或消失，這種多由于吻合口滲血可自行停止。如胃管不斷出現(xiàn)較大量血性液或血數(shù)小時(shí)不減少或反復(fù)出血應(yīng)用止血藥物無效著，不論有無血壓、脈搏變化，都認(rèn)為術(shù)后吻合口或殘端出血現(xiàn)象，即行再手術(shù)探查。出血可能與下因素有關(guān)：①縫合吻合器誡設(shè)計(jì)本身上缺陷不能完全釘合黏膜下血管；②手術(shù)醫(yī)師選擇吻合器不當(dāng)及使用不熟練；③吻合緣血管或脂肪組織處理不夠；④腸壁過薄或過厚；⑤腸管張力大，一些吻合器械的吻合釘稀、吻合釘未激發(fā)致閉合缺陷、切割不完全，胃腸黏膜撕裂。探查止血方法：①一般不必將吻合口或殘端拆開，可將胃腸縱行切開，吸凈積血及血塊，生理鹽水沖洗或卵圓鉗鉗夾一小塊紗布擦拭可疑出血部位，即能準(zhǔn)確判斷出血部位，發(fā)現(xiàn)出血后行腔外全層“8”字縫合出血部位；②對直腸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有積血或血塊，置入尿管用生理鹽水將積血塊沖洗出來，直視下或腸鏡下觀察找出出血部位，經(jīng)腔內(nèi)全層“8”字縫合止血；③必要時(shí)也可借助膽道鏡或腹腔鏡進(jìn)行探查出血部位。

采用胃腸器誡進(jìn)行切割閉合或吻合時(shí)著從以下幾方面加以預(yù)防出血出現(xiàn)：①縫合器械選擇要適當(dāng)，使用前最好測量和估計(jì)腸管、直腸直徑，避免吻合器過大或過小、避免腸管黏膜撕裂、出血情況發(fā)生^［1］；②握持或植入吻合器時(shí)避免用力過大造成腸壁撕裂出血；③避免吻合腸管扭轉(zhuǎn)、張力過大，松緊適度避免切割不全及過分?jǐn)D壓^［2］；④選擇相對無血管區(qū)，如吻合區(qū)較大血管應(yīng)先縫合結(jié)扎止血；⑤結(jié)腸壁吻合區(qū)脂肪垂也應(yīng)予以切除，避免血管網(wǎng)出血；⑥低位直腸周圍游離徹底，避免多余組織結(jié)構(gòu)嵌人吻合口，造成吻合口釘合不全出血；⑦閉合殘端前要查看吻合口或吻合前要查看閉合殘端，特別要查看殘端兩個(gè)角是否有活動(dòng)性出血、或者閉合不全，如有出血及時(shí)處理；⑧腸壁或胃壁過厚，吻合或閉合后可能造成黏膜撕脫出血，應(yīng)間斷縫合減少出血可能。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防重于治療，手術(shù)醫(yī)師在胃腸切割閉合、吻合后應(yīng)立即檢查處理出血部位，采用縫合或雙極電凝止血，均可達(dá)到止血目的，不可有僥幸心理。

參考文獻(xiàn)

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