肺心病合并冠心病36例臨床分析

摘 要 目的：探討肺心病合并冠心病的臨床特點。方法：對近5年內收治的36例肺心病合并冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析，重點對診斷進行討論。結果：肺心病患者易合并冠心病，且隨年齡增長發病率增高。結論：肺心病合并冠心病臨床并不少見，容易誤診和漏診，明確診斷須綜合分析。

關鍵詞 肺心病 并發癥 冠心病 診斷

慢性肺心病和冠心病均是老年人的常見病，兩者伴發并不少見，臨床誤診和漏診較多。本文對2005年8月～2010年8月間收治的36例肺心病伴發冠心病患者的臨床資料進行分析。

資料與方法

一般資料：同期肺心病患者201例，其中確診合并冠心病36例（17.9%），男27例，女9例；發病年齡56～84歲，平均65歲。有高血壓史者20例，糖尿病史者6例，高脂血癥者12例，長期吸煙者22例，有冠心病史5例。各年齡組發病情況：＞50歲4例，＞60歲8例，＞70歲18例，＞80歲6例。

診斷標準：本組均符合肺心病、冠心病診斷標準^［1］，診斷依據包括病史、癥狀、體征、及心電圖、X線胸片、超聲心動圖（UCG）、心肌酶譜等檢查。個別患者接受心臟CTA檢查。

臨床表現：36例均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、心悸及呼吸困難，19例有夜間陣發性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，15例有心期區不典型疼痛或左胸痛。查體：36例雙肺均可聞及干性及（或）濕性羅音、有不同程度的發紺，心界向左或左下擴大21例，向兩側擴大者10例，心尖部心音強于劍突下19例，心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音17例，持續性房顫6例，頻發室早3例。

輔助檢查：心電圖檢查示陳舊性心梗3例，急性心梗2例，電軸重度左偏（＜-30°）9例，左室肥厚勞損10例，ST段缺血性改變20例，T波低平或倒置28例，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯2例，左束支傳導阻滯1例，左前分支阻滯3例。36例X線檢查均有慢性阻塞性肺部疾病征象，其中左室擴大13例，雙室擴大7例，主動脈迂曲延長鈣化3例。UCG提示左右心室擴大、左室前壁運動幅度減弱10例。16層螺旋CT冠脈造影（CTA）提示≥50%冠脈狹窄2例。

診斷及誤診情況：本組明確診斷為肺心病合并冠心病25例（69.4%）；11例誤診，誤診率30.6%，其中誤診為肺心病合并高血壓心臟病6例，單純肺心病心功能衰竭4例，擴張性心肌病1例。

結 果

本組病例均采取積極控制感染，持續低流量吸氧，解痙、平喘，糾正電解質紊亂，并給予改善循環、抗凝，擴張冠狀動脈，抗心律失常，強心，利尿等治療。32例病情好轉出院，4例死亡。其中死于呼吸循環衰竭2例，多臟器功能衰竭2例，病死率11.1%。

討 論

易患因素：慢性肺心病與冠心病分別為呼吸系統和循環系統的兩個常見病和多發病，其病因、病理和臨床特點不同。慢性肺心病易合并冠心病，主要是慢性肺心病長期缺氧，加速了冠狀動脈的損傷，是促使冠心病發生、發展的原因，其機制分析如下：①肺心病患者長期缺氧，乳酸積累，高能磷酸鍵合成障礙致心肌受損；②缺氧所致的心率增快、肺動脈高壓、體內鈉水潴留致左心負荷加重；③慢性缺氧繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加，呈高凝狀態或血栓前狀態，使肺心病成為一種血栓性疾病^［2］；④肺心病存在低氧血癥、反復的炎性反應、細菌內毒素侵襲等因素，導致血管內皮受損，誘發加重動脈粥樣硬化。

誤診和漏診原因：據文獻報道，慢性肺心病合并冠心病發生率在17.0%～53.6%^［3］，而病理解剖診斷則在25%～50%^［4］。本組資料顯示，二病合并發生率17.9%，男多于女，且隨年齡增長發生率增高，病死率明顯高于單一病種，易誤診和漏診。國外報道臨床誤診率8%～38%，漏診率12%～26%^［5］。分析原因有以下幾點：①肺心病急性發作時往往掩蓋冠心病癥狀和體征；②肺心病患者由于長期慢性缺氧和老年疼痛閾值增高，或因呼吸困難癥狀掩蓋，常出現不典型疼痛或無痛性心梗。本組15例出現心前區不典型疼痛，占41.7%；③出現左心衰竭癥狀時易被誤認為肺心病加重；④患者合并高血壓時易誤診為高血壓性心臟病；⑤肺心病患者心電圖酷似心梗，以至于冠心病的心電圖被誤診；而缺血性ST-T改變不僅見于冠心病，也可見于肺心病心肌缺氧；⑥心臟CTA只適合心率<70次/分的患者，而且受呼吸幅度、心臟運動等因素的影響；⑦選擇性冠狀動脈造影（CAG）有創而且價格昂貴，不易被接受。

減少誤診和漏診的措施：慢性肺心病合并冠心病目前沒有統一的診斷標準，本文根據肺心病合并冠心病的特點，結合臨床實踐的體會，提出下列標準，結論有待進一步論證。主要診斷標準：①具有典型或非典型心絞痛者含消心痛片可緩解者；②心電圖有心梗圖形，除外肺心病酷似心梗圖形者；③心電圖有左束支、左前分支或雙束支阻滯，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯者，可除外心肌病引起者；④電軸左偏＜－30°，伴有心尖部收縮期雜音用其它原因無法解釋者；⑤冠狀動脈造影示≥50%冠脈狹窄。次要條件：①有左心衰或夜間陣發性呼吸困難排除其它原因者；②X線胸片或UCG檢查示左室擴大或左右心室同時擴大，可除外高血壓和心肌病引起者；③心電圖在胸前導聯呈持續性缺血型ST-T改變；④肺部感染控制后，房顫持續存在；⑤心率緩慢，無法用其他原因解釋。慢性肺心病患者若具有上述主要條件一項或次要條件兩項者可考慮合并冠心病。但是真正的診斷不是機械套用，而必須是結合病史、臨床表現、輔助檢查及治療的動態觀察，以避免誤診和漏診，必要時行心臟CTA和冠狀動脈造影檢查明確診斷。

參考文獻

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