腹部穿透傷的診治體會

腹部穿透傷是腹部外傷中常見的損傷，我院近5年共收治腹部穿透傷患者62例，結合本組臨床資料，對腹部穿透傷的診治及剖腹探查指征進行分析如下。

臨床資料

本組62例，其中男53例，女9例；年齡12～54歲，平均34.5歲，致傷原因均為利器損傷。62例中，單純穿透傷10例，合并腹腔內臟器損傷49例，胸腹聯合傷5例。腹部穿透傷致內臟損傷中，實質性臟器損傷24例，空腔臟器損傷30例，腸系膜損傷3例，膈肌損傷3例，肺損傷2例，≥2個臟器損傷7例。

結 果

本組62例病人均治愈，4例非手術治療病人平均住院時間7天，無并發癥發生；58例手術治療病人平均住院時間13天；1例合并切口裂開，行Ⅱ期縫合；2例合并切口感染。

討 論

腹部穿透傷是常見的腹部損傷，多由刀刺、銳器等引起，易引起腹內臟器的損傷，其治療原則是常規行剖腹探查，但在臨床中，也有部分病人只是單純的腹部穿透傷，而無臟器損傷，卻予以剖腹探查術。本組58例剖腹探查病人中，6例為單純腹部穿透傷，2例為單純肝包膜損傷，2例腸系膜、網膜損傷，術中見創面無活動性出血，未作任何處理。有報道提出，腹部穿透傷不應一律剖腹探查^［1］。

在處理腹部穿透傷的病人時，要詳細詢問病史，細致了解發病特點，系統全面的體格檢查，并選擇有針對性的輔助檢查。一般可在術前作出初步診斷，從而避免不必要的剖腹探查；需注意臨床中的幾種情況：①血腹：腹穿和腹部灌洗抽出血性液體是以往腹部外傷的剖腹探查指征。現已在臨床實踐中不完全準確，并不能反映出臟器損傷的嚴重程度，很多肝脾損傷根據臨床觀察后都采用非手術治療；同時，腹部穿透傷的腹內積血與創口大小、多少、血管有無損傷及受傷時間長短等多種因素有關，實質性臟器的淺表損傷，網膜、腸系膜小靜脈的裂傷及后腹膜的血腫等，絕大多數可安全地度過非手術治療。②氣腹：創口溢氣或膈下游離氣體是閉合性腹外傷鑒別有無空腔臟器損傷的重要指標之一，也是剖腹探查的指征，但腹部穿透傷因腹腔與外界相通，故氣腹不作為腹部穿透傷剖腹探查的重要指征。③腹內臟器脫出：以往腸管及網膜從創口脫出被認為是剖腹探查的絕對指征。現通過對多數臨床病例的診治，認為腸管與網膜從創口突出，并不能說明一定有嚴重的腹腔損傷，將脫出的腸管及網膜清理、止血、處理后還納入腹腔，經觀察是安全的^［1］。故腹內臟器脫出也并非是剖腹探查的絕對指征。

對于腹部穿透傷的病人，如何把握好手術指征和時機是治療的關鍵，其剖腹探查的指征應是：①有嚴重的失血性休克，出現難以解釋的持續低血壓；②有明確的空腔臟器破裂的表現，明顯的腹膜刺激征或腹部創口內有膽汁、胰液、胃腸液、糞便、尿液溢出；③腹部創口有大量持續的溢血且無停止趨勢；④消化道出血或嚴重血尿；⑤影像檢查發現腹腔內中量以上積血、積液及臟器損傷；⑥出現膈疝表現；⑦有腹內異物殘留。凡出現以上任何一種情況既應及時手術探查，以免延誤手術時機；對于血腹、氣腹，以及腹內臟器脫出的病人，應根據情況，經觀察后考慮是否需剖腹探查，但必須強調的是，在非手術治療期間要嚴密觀察生命體征，隨時檢查，一旦出現手術指征，應及時手術，以免延誤病情。

參考文獻

1 牛靖志，等.腹部穿透傷剖腹探查指征探討.中國實用外科雜志，2002，22（3）:169.