搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒65例分析

摘 要 目的：探討急性有機(jī)磷中毒的急救措施。方法：迅速徹底洗胃，清洗污染的頭發(fā)及衣物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血膽堿酯酶活力，正確判斷中毒程度，合理應(yīng)用特效解毒劑及復(fù)能劑，積極治療并發(fā)癥。結(jié)果：40例急性有機(jī)磷中毒重度患者成功搶救34例，死亡6例，搶救成功率85.00%，死亡率15.00%。結(jié)論：徹底洗胃，合理使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥。

關(guān)鍵詞 有機(jī)磷 農(nóng)藥中毒 膽堿酯酶 阿托品

有機(jī)磷是一種毒性很強(qiáng)的農(nóng)藥，急性有機(jī)磷中毒是常見的中毒急診，在基層醫(yī)院占內(nèi)科急性中毒的首位，病情發(fā)展快、來勢猛、變化多，死亡率高，死亡率＞21.8%^［1］。如搶救不及時(shí)，會(huì)造成心肺腦腎等多臟器的不可逆損害甚至死亡，因此必須搶救及時(shí)，治療措施得當(dāng)，細(xì)致觀察病情，預(yù)防各種并發(fā)癥，降低死亡率。2006年7月～2009年7月收治有機(jī)磷中毒患者40例，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)分析如下。

資料與方法

患者35例為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，女26例，男9例；年齡16～78歲，平均33.3±13.14歲；5例為經(jīng)皮膚、呼吸道吸入有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，女1例，男4例；年齡29～40歲，平均36.4±4.28歲。毒物種類：甲胺磷18例（45.00%），樂果9例（22.50%），三唑磷6例（15.00%），敵敵畏4例（10.00%），馬拉硫磷3例（7.50%）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷依據(jù)陳灝珠主編的《內(nèi)科學(xué)》中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)度參照1974年5月衛(wèi)生部制定的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則及現(xiàn)行血清膽堿酯酶（ChE）測定值進(jìn)行診斷與分級(jí)。ChE下降到正常參考值下限的50%～70%輕度中毒，30%～50%中度中毒，<30%重度中毒。

臨床表現(xiàn)：患者中毒的癥狀和程度與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)：①毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，約90%的患者入院時(shí)表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如瞳孔縮小，惡心、嘔吐、多汗、流涎、流淚、心率減慢等；出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫27例，伴大小便失禁13例等；②109例患者入院時(shí)伴有煙堿樣癥狀，如面、眼瞼、舌、四肢肌纖維顫動(dòng)；出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣、牙關(guān)緊閉、抽搐63例；出現(xiàn)呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭7例；③約98%的患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安等；出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄123例，伴抽搐、昏迷31例。治療及轉(zhuǎn)歸行血、尿、糞常規(guī)檢查、肝腎功能、心肌。

結(jié) 果

留置洗胃能完全徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，減少機(jī)體對(duì)毒物的重吸收，提高搶救成功率。有機(jī)磷中毒是常見的急性中毒性疾病之一，尤其在農(nóng)村頗為常見，病情急、病情重、死亡率高。我院近10年來采用徹底洗胃、清除毒物、膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品及利尿劑等綜合治療措施搶救了65例中毒患者，使搶救成功率>96%，現(xiàn)報(bào)告如下。

65例患者中，男23例，女42例，年齡8～43歲，以中青年婦女居多。農(nóng)藥種類：敵敵畏中毒較多占41%，其他有樂果、敵百蟲、對(duì)硫磷等。中毒途徑：口服中毒50例（77%）。經(jīng)皮吸收中毒15例（23%），其中皮膚噴霧吸收中毒14例，涂擦衣物1例。就診時(shí)間：0.5～48小時(shí)。臨床表現(xiàn)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。②中度中毒：上述癥狀加重，尚有肌束顫動(dòng)、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。③重度中毒：除上述癥狀外，尚有肺水腫、昏迷、四肢及顏面部抽搐、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

治療方法：徹底清除毒物，防止進(jìn)一步吸收加重病情。口服中毒者，不論輕重均應(yīng)洗胃，首先將胃中高濃度的毒液盡量抽吸干凈再灌洗，洗至洗出液清亮無味，洗胃后保留胃管3～4小時(shí)后再次洗胃。經(jīng)皮膚吸收中毒者徹底清洗皮膚、頭發(fā)，換衣物。建立靜脈通道，氯磷定0.5g靜推，靜推后輕度中毒氯磷定0.5g加入5%葡萄糖500ml靜滴，中、重度中毒氯磷定1.0g靜滴，重度4～6小時(shí)后重復(fù)靜滴1.0g。予以阿托品靜推：輕度中毒1～3mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg靜推。密切觀察病情變化，根據(jù)心率、腺體分泌、皮膚干燥、肺部啰音、瞳孔大小等調(diào)節(jié)阿托品用量。最簡單有效的方法是根據(jù)心率的變化來調(diào)整阿托品的用量，5分鐘測1次，較前增快10%～15%有效^［2］。根據(jù)尿量酌情使用利尿劑。

表1 65例中毒患者救治結(jié)果

討 論

阿托品用藥量需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來決定，控制病程中不出現(xiàn)毒蕈堿樣中毒現(xiàn)象是阿托品的最低有效濃度。清除毒物應(yīng)及時(shí)、徹底。口服中毒者毒物攝入多，中毒癥狀重、反復(fù)多、死亡率高，早期反復(fù)、徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵，洗胃時(shí)，應(yīng)先將胃內(nèi)高濃度的毒液盡可能的抽出后再洗胃，可以減少毒物從胃排入腸道。洗胃每次量以300～500ml為宜，超過500ml易導(dǎo)致毒物進(jìn)入腸道使毒物吸收。反復(fù)洗胃至洗出液清亮無農(nóng)藥味，留置胃管，每隔3～4小時(shí)再重復(fù)洗胃2～3次，胃黏膜中農(nóng)藥濃度和胃腔中農(nóng)藥濃度存在動(dòng)態(tài)平衡，反復(fù)洗胃可徹底清除殘存胃黏膜皺襞中的農(nóng)藥。此外，有些患者嘔吐時(shí)農(nóng)藥污染了頸部和胸部的皮膚，應(yīng)清洗干凈。經(jīng)皮膚吸收中毒者徹底清洗皮膚、頭發(fā)，換衣物。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是膽堿脂酶和農(nóng)藥結(jié)合使酶失去活性，膽堿能神經(jīng)末梢過量蓄積乙酰膽堿導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣腺體分泌亢進(jìn)，毛細(xì)血管通透性增加，嚴(yán)重時(shí)因液體大量滲出，形成肺水腫。蓄積的乙酰膽堿對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用而引起頭暈、頭痛、乏力、嗜睡、亂語、嚴(yán)重者可昏迷、抽搐，甚至出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭而死亡。膽堿酯酶復(fù)活劑是AOPP急救中的治本藥物^［3］，用藥原則是早期足量，重復(fù)使用，要在中毒酶老化之前給藥，充分發(fā)揮其復(fù)活作用。用藥足量的指標(biāo)是用藥后煙堿樣中毒癥狀如肌震顫、呼吸肌麻痹消失，血膽堿酯酶活性增高>0.30，復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用，中毒后48小時(shí)磷酰化膽堿酯酶即“老化”，不易重新活化。

立即應(yīng)用抗膽堿藥：阿托品是AOPP急救中治標(biāo)藥物，本身不具有內(nèi)在活性，在使用前，必須先應(yīng)用復(fù)活劑，重度AOPP患者盡早達(dá)到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。有資料表明在2小時(shí)內(nèi)達(dá)阿托品化者病死率7%，而超過12小時(shí)達(dá)到阿托品化者，病死率高達(dá)23%。酌情使用利尿劑有利于毒物的排出，減輕肺水腫、腦水腫的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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2 張?jiān)谄洌喝?急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治及其注意事項(xiàng)［J］.中華新學(xué)，2001，2（11）:1001.

3 李星海.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中應(yīng)注意的若干問題［J］.新醫(yī)學(xué)，1996，27（5）:264.