重度急性有機磷農藥并呼吸衰竭中機械通氣的應用

摘 要 目的：探討重度急性有機磷農藥中毒致呼吸衰竭的救治對策。方法：2005年5月～2010年8月收治急性有機磷農藥中毒致呼吸衰竭患者39例，使用機械通氣后的效果進行回顧分析。結果：39例患者搶救成功36例，死亡3例，搶救成功率92.3%。結論：早期有效機械通氣治療重度急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭，為洗胃、解毒劑的應用及其他并發癥的處理贏得時間，是提高搶救成功率關鍵措施。

關鍵詞 重度急性有機磷農藥中毒 呼吸衰竭 機械通氣

急性有機磷農藥中毒（AOPP）在基層醫院是臨床常見的一種急危重癥。呼吸衰竭是AOPP中導致患者死亡的主要原因。機械通氣是治療呼吸衰竭關鍵措施。2006年5月～2010年8月收治重度急性有機磷農藥并呼吸衰竭患者39例，經口腔行氣管插管，早期持續有效的機械通氣，再予及時，充分重復洗胃，皮膚接觸的予充分清洗皮膚，早期、足量應用阿托品，聯合使用解磷定，保護各器官功能，對癥支持處理等綜合治療方案。康復出院36例，死亡3例，取得滿意的療效，現報告總結如下。

資料與方法

39例患者中，男17例，女22例；年齡13～72歲，平均35.6歲。中毒途徑：口服患者中，甲胺磷12例，敵敵畏3例，1605（對硫磷）7例，氧化樂果5例，復配農藥6例。皮膚接觸：甲胺磷3例，復配農藥3例。中毒時間0.5～36小時，送進ICU時都已經出現呼吸衰竭。

診斷標準：①AOPP診斷標準^［1］：有明確的服有機磷農藥史或皮膚接觸有機磷農藥史，呼氣、嘔吐物或體表有蒜臭味，M樣癥狀和N樣癥狀明顯，膽堿酯酶（CHE）＜30。②呼吸衰竭的診斷標準：呼吸困難；紫紺；精神神經癥狀，如意識障礙、抽搐等；動脈血氧分壓（PACO₂）＜60mmHg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）＞50mmHg。

治療方法：①常規方法：口服患者均給予充分重復洗胃，每2～4小時1次，連續48小時，皮膚接觸的予充分清洗皮膚。應用阿托品，盡快達到阿托品化，并維持阿托品化，注意調整阿托品的用量、注意防止不足和過量。用膽堿酯酶復能劑解磷定，時間5～7天。同時予防止感染、保護各器官功能、防止并發癥的發生，維持水電解質的平衡、促進毒物的排泄等綜合治療。②機械通氣方法：因為患者均符合診斷重度急性有機磷農藥并呼吸衰竭的標準，因此立即經口腔行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸，模式：SIMV+PSV，參數：呼吸頻率16～20次/分，潮氣量6～8ml/（kg·分），吸呼比10:1.5～2，吸氧濃度45%，插管術后患者最初1～2小時內的吸氧濃度曾達90%以上，以后逐步降至45%，PeeP 3～10cm H₂O，壓力支持8～16cm H₂O。上機后進行臨床觀察，患者煩躁時應用地西泮。監測呼吸、心率、血壓、經皮氧飽和度、動脈血氣分析及床邊胸片等，根據情況隨時調整呼吸機的參數。待患者清醒后逐漸降低呼吸的頻率。壓力支持的參數，進而將呼吸的模式改為PSV，最后停用呼吸機。

結 果

經機械通氣36例重度急性有機磷農藥并呼吸衰竭的昏迷患者，紫紺迅速消失，意識淡漠和遲鈍者好轉，呼吸停止者逐漸恢復呼吸，昏迷患者24～48小時意識轉清，低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正。機械通氣的時間2～6天，住院時間6～9天。36例患者康復出院，3例死亡。

討 論

呼吸衰竭是重度急性有機磷農藥的主要并發癥，也是死亡的主要原因。AOPP致呼吸衰竭的首要任務是緊急開放氣道呼吸支持，而且越快越好^［2］，否則可能延誤時間，造成患者腦缺氧時間長，腦復蘇的效果差，出現MODS等，患者往往發生循環衰竭之前，難以阿托品化或沒有達阿托品化就死亡，只有成功救治呼吸衰竭搶救，在此前提下才能保證其他治療的順利進行。使用機械通氣的目的在于保障充足通氣量，提高氧合水平，維持生命征的穩定。開始宜用SIMV通氣模式，監測患者的心率、血壓、經皮氧飽和度、動脈血氣分析，逐漸減少呼吸的頻率，過度到應用PSV模式輔以壓力支持，對患者呼吸功能的鍛煉，進而停用呼吸機。PEEP的應用應從低水平開始，逐漸增加到合適的水平，以維持PaO₂＞60mmHg，經皮氧飽和度＞90%，而FiO₂在40%左右。

回顧5年來搶救的重度急性有機磷農藥中毒的患者，因為服農藥的量較多或者搶救不及時，很多患者送到醫院之前因為發生了呼吸衰竭而死亡。如果送到我院，即使沒有呼吸，經過及時氣管插管，呼吸機輔助呼吸，然后應用阿托品等綜合治療方案，沒有其他疾病患者，基本能搶救回來。

因此，AOPP導致呼吸衰竭一旦發生，機械通氣是唯一的急救的治療措施，盡早開放、建立人工氣道，以保障有效的呼吸支持，為洗胃、解毒劑的應用及其他并發癥的處理贏得時間^［3］，是輔助治療重度急性有機磷農藥并呼吸衰竭行之有效的方法。

參考文獻

1 王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療［J］.北京:中國科學出版社，1995:631-635.

2 傅一明，甘枚.緊急氣道開放在急性有機磷農藥中毒中的運用［J］.中國危重病急救雜志，2001，13（4）:215.

3 隋曉俊，于海萍，王紅香.急性中毒有機磷農藥中毒42例救治的體會［J］.內科，2007，2（5）:782.