維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺成熟期的使用與護理

自體動靜脈內瘺（AVF）已經被證實為維持性血液透析患者首選的最佳長期血管通路，而通路功能直接影響患者血液透析及生活質量，甚至患者生命。在判斷AVF成熟之后，如何安全使用，防止并發癥，延長使用壽命，是一項復雜而精細的護理工作。經過近年來的工作實踐，總結了一套很實用的使用管理方法與經驗，現介紹如下。

AVF手術經過術前、術后一系列治療和護理后，通常由透析護士或腎科醫生主觀查體來評估是否成熟，但也應遵守基本的原則與標準，即術后4～6周開始使用，AVF血流量＞600ml/分，動脈化的靜脈血管直徑＞0.6cm，皮下深度＜0.6cm，血管邊界清晰，可供穿刺的血管至少6cm以上^［1］。確定成熟之后，先由有經驗的護士穿刺。2008年以來共有MHD患者使用AVF的58例，男35例，女23例，年齡19～78歲，每周透析2～3次，血流量200～280/ml。內瘺使用1～2年31例，2～4年24例，4年以上3例，最長7年8個月仍在使用，且功能良好。輕度瘤樣擴張5例，僅有4例失功，原因為閉塞（其中2例低血壓，1例血栓形成，1例負重壓迫）。

透析日的使用和護理

穿刺前的準備工作：透析前做好環境、治療的介紹，減輕患者的心理壓力，加強與患者溝通，嚴格遵守無菌操作原則；給內瘺側肢體選擇足夠大的空間，穿刺時緊繃穿刺處皮膚，提高血管的充盈度，有利于穿刺時的操作和提高穿刺成功率。

穿刺部位的選擇：動脈穿刺點應離開內瘺吻合口5～6cm以上，針尖向吻合口方向穿刺；靜脈穿刺點盡量離開動脈穿刺點，針尖向心方向穿刺，兩針之間的距離應在8～10cm以上，以減少血液再循環，提高透析質量。每次透析應選擇不同的部位，本次與上次進針部位至少在1cm以上。避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成受用多的血管腔壁受損變硬，纖維化，彈性減弱，管腔狹窄。

注意穿刺的方法：掌握穿刺技巧，力爭一針成功。傳統式針尖與皮膚呈20°進針，在實際的工作中患者感覺疼痛，且很難進入皮膚，而針斜面向上與皮膚呈35°～40°^［2］，逆血流方向進針，不僅易進針且省力，穿刺成功率高，疼痛明顯減輕。穿刺好后使針尖斜面向下，能夠有效減少內瘺并發癥的發生。若針尖斜面向上，透析過程中由于血泵流速作用，致使血流向斜面方向形成沖擊力，同時又形成吸引力，容易對近斜面（皮膚側）血管壁形成損傷。

透析過程中預防低血壓：低血壓為AVF堵塞的獨立危險因素。在透析過程中，應避免短時間大劑量超脫水而引起有效循環血量銳減；合理調整脫水量，預防各種原因引起的低血壓，防止內瘺閉塞。另外，對于透析過程中易降血壓的患者應采取鈉制式透析、低溫透析、禁止飽食等措施，防止低血壓的發生。

拔針后壓迫止血：透析結束拔針時注意動作要快，避免損傷血管及皮膚撕裂。按壓時首選透明膠帶結合指壓法，即用消毒紗布塊（由紗布折疊并用膠布固定而成）中上1/3處置于穿刺點上，拔出針后用手指垂直按壓于塊上20分鐘左右^［3］。壓力要適當，以能觸及血管的震頓或聽到血管雜音又不出血為宜。

透析間期的護理

教會患者判斷內瘺是否通暢的方法，即在瘺口處捫及震顫或聽到血管雜音。若血流異常，或雜音消失，及時與醫生聯系。

注意穿刺血管周圍有無滲血，血管硬化，周圍硬結石等，透析24小時以后熱敷或局部涂抹喜療妥軟膏，促進滲血吸收以及疤痕軟化，血管周圍硬結縮小，以保護內瘺，延長使用時間。

禁止在瘺側肢體上測血壓、輸血、輸液、采血等。避免瘺側肢體上提重物，帶手表等。睡眠時不要側向造瘺肢體的一側，以防止血液循環受阻或血流減少，造成內瘺阻塞。

討 論

通過上述方法，每次穿刺均獲成功，血流量200～280ml，未出現穿刺部位感染、出血等情況，透析過程中患者自我感覺良好，透析效果滿意。

AVF是MHD患者的“生命線”，需要長期反復的穿刺進行血液透析治療，目前是MHD患者首選的血管通路方式。即使經過仔細地術前篩選，其早期失功率能高達28%～53%^［4］。因此當1例AVF判斷成熟，護士應該格外的重視，精心護理。筆者以為，穿刺時遵守無菌原則，正確的穿刺方法，嫻熟的穿刺技巧，合理的固定方法，適當的壓迫止血是保護好內瘺、延長內瘺使用壽命的前提條件。其次是患者的自我保健意識和自護能力，同時還需要加強對患者透析間期的健康教育，使患者增強自我保護意識，合理飲食，增強體質，才能減少AVF并發癥。只有理想的AVF才能獲保證有效的血液透析，從而提高患者的生存質量。

參考文獻

1 葉朝陽，林曰勇.血液透析血管通路的研究與應用進展［J］.中國血液凈化，2009，7:356-358.

2 王華英.動靜脈內瘺進針角度探討［J］.護理學雜志，2000，15（7）:425.

3 孫懿，劉惠蘭.血液透析病人動靜脈內瘺動脈瘤形成的原因及預防措施［J］.中國血液凈化，2005，4（1）:30-33.

4 米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內瘺早期失功及其影響因素的分析蔗［J］.中國血液凈化，2009，8（7）:365-368