院內感染及抗菌藥物的合理應用

抗菌藥物不合理應用導致院內病原菌耐藥性迅速孳生，耐藥菌傳播引起院內感染，院內感染類型出現例次最多是呼吸道感染51.52%^［1］，為治療院內感染者，抗生素又過度的使用，進一步提升了耐藥菌的耐藥程度，這種惡性循環，使在這種環境中的患者和醫務人員的身體健康和生命安全都受到嚴重威脅。

抗菌藥物使用現狀

據WTO監測報告，35%的住院患者使用抗菌藥物，其中半數以上的患者使用了多種抗生素，僅35%用于感染治療。我國和抗菌藥物使用率和金額高居榜首，在所有臨床應用藥品中，抗菌藥物所占比例35%～50%，單一藥物使用量前10位中，抗菌藥物至少占5個以上，不合理使用的部分至少50%。

據2006～2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。在美英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅22%～25%。另據1995年～2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%～21%，80%以上屬于濫用抗生素。

抗菌藥物不合理應用的主要表現

抗菌藥物不合理應用和濫用加劇了病原菌耐藥性的產生，由耐藥菌株引起的院內感染，許多患者因并發院內感染而最終死亡。陳榮等報道^［2］，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌所致醫院獲得性血流感染患者總體死亡率分別為22.29%、23.44%、28.28%、28.30%、36.25%、38.46%。合理使用抗菌藥物，控制院內感染，延緩病原菌耐藥性產生，已引起全球衛生界的高度重視。

不重視抗菌藥物應用有關的病原檢查，無明確用藥指征，盲目使用抗菌藥物。

目前我國門診感染性疾病患者進行細菌學檢查的比例不超過10%，住院感染患者細菌學檢查比例大致在20%左右。我國無論門診還是住院患者，抗菌藥物使用比例都過高，據林杰報道^［3］，住院患兒抗菌藥使用率＞95%。預防用藥時間不當，抗菌藥物主要針對細菌性感染發揮治療作用，但大多臨床醫師發現患者有發熱便開始應用抗菌藥物，既不尋找發熱原因，也不進行相應病原檢查，這既不符合臨床診療常規，也違反合理用藥原則。

臨床醫生缺乏系統的抗菌藥物知識，不合理用藥：多數臨床醫師對抗菌藥物的藥名、規格、用法、用量不了解，導致抗菌藥物使用劑量、途徑、時間不恰當，聯合用藥缺乏依據以及不適當聯合用藥等。如頭孢曲松，一般感染1～2g/日，1次用藥便可，有的臨床醫師是3次/日，2g/次。對藥品通用名不了解，同一藥品不同商品名，例如解熱鎮痛藥“對乙酰氨基酚”為通用名，泰諾、百服嚀、必理通等為商品名。2種、3種甚至多種抗菌藥物聯合使用，如頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類、克林霉素等聯合治療腹腔感染。

抗菌藥物在外科預防用藥時間過長：手術預防用藥的時間不宜過早過長，一般應在麻醉誘導時開始，術后用藥時間不超過48小時。但臨床醫師無論手術切口類別、手術切口大小、手術時間長短都要預防性使用抗菌藥物，且用藥時間都在48小時以上，許多患者手術結束到痊愈出院都在使用抗菌藥物，由此導致的院內感染增加，患者一旦感染，不可避免地產生耐藥菌感染。

抗菌藥物濫用的危害

耐藥菌的產生使感染性疾病的治療將面臨嚴峻挑戰：根據衛生部2006～2007年度細菌耐藥監測結果顯示，我國金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥性發生率達到56.1%，在全世界排名第3，僅次于韓國和日本；而大腸桿菌產生耐藥性的發生率，中國排名第1，達35%。

金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達95%^［4］，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的比例已經從1995年的5%增加到2004年的35%，紅霉素的廣泛應用，對大環內酯類抗菌藥耐藥的比例高達70%；第3代頭孢菌素的廣泛使用，第3代頭孢菌素用量3年間翻了兩番，耐藥例數和耐藥率也在逐年增加^［5］，導致廣譜b-內酰胺酶革蘭陰性腸桿菌科細菌比例也逐年迅速上升，部分地區已達到40%；喹諾酮類抗菌藥物在我國應用，大腸埃希菌的耐藥率已經達60%～70%。

抗菌藥物濫用導致不良反應增加：我國藥物不良反應監測中心的報告顯示，我國藥物不良反應1/3是由抗菌藥物引起的，這個比例和抗菌藥物的使用比例是一致的。抗菌藥物的種類比較多，引起的不良反應或者是嚴重的不良反應涉及到了身體的每一個系統，如氨基糖苷類所致耳腎毒性、四環素所致骨損害、氯霉素所致再生障礙性貧血等。

抗菌藥物濫用造成醫療成本增加，社會醫藥資源浪費：美國國家科學院醫學研究所的調查研究表明，美國每年用于對付抗藥細菌感染的治療費用高達300億美元。每年發生200多萬例次醫院感染，為此至少要消耗40億美元。我國每例醫院感染者住院費用增加2000～14000元人民幣，1998年一項統計表明，僅不合理使用第3代頭孢菌素這一項就使我國每年浪費衛生資源7億元人民幣。我國抗菌藥物占處方藥物的比例已經達到35%～50%水平。

如何正確使用抗菌藥物

抗菌藥物不合理應用和濫用加劇了病原菌耐藥性的產生，由耐藥菌株引起的院內感染，許多患者因并發院內感染而最終死亡。合理使用抗菌藥物，控制院內感染，延緩病原菌耐藥性產生，已引起全球衛生界的高度重視：①加強抗菌藥物使用管理，嚴格掌握用藥指征，醫院藥事管理委員應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》制定醫院抗菌藥物合理使用規范，建立藥物監測系統，嚴格限制無指征及非感染疾病和病毒性感染疾病使用抗生素。②加強病原學檢查和藥敏試驗，抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗的結果而定。③加強臨床用藥指導，提高臨床醫師用藥水平，加強臨床醫師、藥師臨床用藥知識培訓學習，以制度化、規范化的抗生素使用原則替代傳統的、隨意性很強的用藥方法，提高用藥的準確性，臨床醫師必須按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物。④根據抗菌藥物藥效學、藥動學特點選擇藥物，保證抗菌藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌。

參考文獻

1 薜曉紅.醫院獲得性感染患者抗菌藥應用調查.中國藥師，2009，12（8）:1126-1128.

2 陳榮，王磊利，沈定霞，等.醫院獲得性血流感染的6種常見病原菌耐藥性及患者死亡情況分析.軍醫進修學院學報，2010，31（4）:326-328.

3 林杰，劉巧突，彭華保，等.某兒童醫院住院患兒抗菌藥使用及敏感性分析.中國藥師，2009，12（8）:1117-1119.

4 鐘勁松，林耀堂，張彥東.2005年～2007年某院抗菌藥使用與細菌耐藥性分析.中國藥師，2009，12（4）:511-513.

5 李江林，徐群英.我院1998年～2001年第3代頭孢菌素用量及耐藥情況分析.中國醫院用藥評價與分析，2002，4:205.