咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼輔助臂叢神經(jīng)麻醉的臨床效果分析

臂叢神經(jīng)阻滯是目前常用的麻醉方法之一，但單純臂叢神經(jīng)阻滯存在著不同程度的阻滯不完善，且術(shù)中患者意識(shí)清楚，存在著不同程度的不安和恐懼。咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘的作用，瑞芬太尼是阿片受體激動(dòng)藥，起效快、可迅速達(dá)到峰值效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間短。本研究擬觀察咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

資料與方法

擬行單側(cè)上肢手術(shù)患者120例，男60例，女60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～55歲，具有明顯心、肺、肝、腎功能障礙者除外。隨機(jī)均分觀察組和對(duì)照組。

麻醉方法：兩組術(shù)前都不用任何藥物，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道。采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥配方（2%利多卡因15ml+0.5%布比卡因10ml）。待麻醉效果生效后，觀察組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，持續(xù)輸入瑞芬太尼0.025～0.05μg/（kg·分）；對(duì)照組如術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善，可給予芬太尼或局麻藥輔助鎮(zhèn)痛。

觀察指標(biāo)：①監(jiān)測(cè)MAP、HR、SPO₂；②疼痛評(píng)分：采用疼痛模擬VAS評(píng)分方法（0分，完全無(wú)痛；10分，難以忍受的疼痛），記錄手術(shù)開(kāi)始后5、10、30分鐘，手術(shù)結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分；③鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（5分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)靈敏；4分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍；3分，僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，僅對(duì)輕推或輕搖有反應(yīng)；1分，對(duì)推動(dòng)或搖動(dòng)無(wú)反應(yīng)）；④遺忘情況：術(shù)后1天，詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員的談話等的記憶情況，分為記憶清楚、記憶模糊、完全無(wú)記憶；⑤患者總體滿意度：術(shù)后1天，請(qǐng)患者對(duì)麻醉和手術(shù)按優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)進(jìn)行總體性主觀評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量數(shù)據(jù)以（X±S）表示，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，分別采用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X^{2>/sup>檢驗(yàn)。}

結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間及穿刺部位的選擇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者術(shù)前MAP、HR、SPO₂組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前比較，對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始后5、10、30分鐘，手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP升高、HR增快（P＜0.05）；觀察組手術(shù)開(kāi)始后5、10、30分鐘，手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP降低，HR減慢（P＜0.05），并低于對(duì)照組（P＜0.05），但仍在正常范圍。兩組患者均在鼻導(dǎo)管吸氧下手術(shù)，SPO₂保持在96%以上。

觀察組各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～3分，顯著小于對(duì)照組4～6分（P＜0.05）。

觀察組55例無(wú)記憶，5例記憶模糊，對(duì)照組6例記憶模糊，54例記憶清楚；觀察組遺忘率顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組有52例患者對(duì)麻醉效果很滿意（優(yōu)），顯著多于對(duì)照組15例（P＜0.05）。

討 論

單純臂叢神經(jīng)阻滯存在著不同程度的阻滯不完善，特別在分離骨折斷端、牽引、內(nèi)固定、長(zhǎng)時(shí)間用止血帶時(shí)患者常出現(xiàn)局部疼痛、酸脹不適等現(xiàn)象。臨床上大家一直在尋找減少單純臂叢阻滯不完善的方法，為非全麻手術(shù)患者提供全面、安全的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，提高麻醉水平。臂叢神經(jīng)阻滯采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，一方面可以消除患者對(duì)手術(shù)、麻醉及預(yù)后的擔(dān)心帶來(lái)的恐懼，另一方面可有效抑制患者應(yīng)激水平的升高；同時(shí)，外科手術(shù)常常要求患者保持特殊體位和長(zhǎng)時(shí)間無(wú)體動(dòng)，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者的耐受程度。

有研究證實(shí)靜脈用咪達(dá)唑侖0.025～0.075mg/kg，為局部和區(qū)域阻滯的輔助鎮(zhèn)靜藥物，可產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，并產(chǎn)生順行性遺忘。瑞芬太尼是一種短效阿片受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用短，作用時(shí)間短，無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)。有研究認(rèn)為2mg咪達(dá)唑侖復(fù)合小劑量瑞芬太尼具有協(xié)同作用，可減少瑞芬太尼不良反應(yīng)，獲得滿意效果。本研究將0.04mg/kg咪達(dá)唑侖復(fù)合0.025～0.05μg/（kg·分），瑞芬太尼用于臂叢神經(jīng)麻醉，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，而且遺忘率高，說(shuō)明發(fā)揮了兩者的優(yōu)點(diǎn)，提高了臂叢神經(jīng)麻醉的質(zhì)量。

總之，咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼用于臂叢神經(jīng)麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘作用，提高了神經(jīng)阻滯的麻醉質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 肖慶，肖和平.小劑量咪達(dá)唑侖輔助臂叢神經(jīng)麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2006，27:955.

2 孫炎芫，熊利澤，易軍，等.咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:740.