雙切口雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折的體會

摘 要 目的：研究雙切口雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的治療效果。方法：采用雙切口雙鋼板治療治療復雜脛骨平臺骨折15例，術后早期開始進行膝關節功能鍛煉。結果：所有患者均隨訪3～24個月，骨折愈合時間4～7個月，平均4.3個月，膝關節功能評定按Merchant膝關節功能評分法，其中優9例，良4例，可1例，差1例，優良率86.7%。結論：采用雙切口雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折，膝前外和后內側切口，把握好手術時機，術中關節面解剖復位、骨折堅強內固定、塌陷骨折復位后植骨，術后早期功能鍛煉等，可明顯提高復雜脛骨平臺骨折的治療效果。

關鍵詞 雙切口 雙鋼板 復雜 功能鍛煉

復雜脛骨平臺骨折是指累及雙側脛骨平臺，或伴有骨干或干骺端的脛骨平臺骨折；該骨折治療一直是骨科存在爭議的難題，我們自2007年6月～2009年7月收治15例病例，采用雙切口雙鋼板治療，取得滿意療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組15例，男9例，女6例；年齡15～62歲，平均44.6歲。閉合性骨折13例，開放性2例。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物砸傷2例。傷后至來診時間0.5～16小時，平均7.5小時。按Schatzker分型，IV型3例，Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。合并傷:半月板損傷3例，多發肋骨骨折3例，前交叉韌帶脛骨止點撕脫2例，對側股骨干骨折1例，但均未合并血管神經損傷。

術前處理：術前首先處理嚴重的合并傷，同時嚴密觀察患肢肢端血供及感覺情況，應用甘露醇等脫水，及時處理張力性水皰，謹防骨筋膜室綜合征發生。術前均常規攝膝關節正、側位X線片和三維CT重建檢查，待腫脹消退后擇期手術。

術中處理：采用全身麻醉或腰麻加持續硬膜外置管麻醉后，患者取平臥位，常規在患側大腿上氣囊止血帶，患肢屈曲45°。均采用膝前外側聯合后內側雙切口聯合入路，先切開外側皮膚達骨膜，骨膜下剝離顯露骨折處，解剖復位后用高爾夫鋼板或支持鋼板固定。有關節面塌陷在脛骨前下2.5cm開骨窗用骨膜剝離器撬起，取髂骨植入墊起。取后內側切開皮膚達骨膜，縱行行劈開“鵝足”顯露骨折處，復位后用適度支持鋼板固定，內側有塌陷骨折在內側脛骨前關節下2.5cm開骨窗，通過骨窗用骨膜剝離器撬起恢復關節面平整，取髂骨植骨墊起；伴有脛骨結節骨折者，經皮用拉力螺釘固定。術中常規使用C型臂X線機監測并常規探查清理關節腔，保留帶有軟骨面的骨折塊，探查半月板和十字交叉韌帶、內外側副韌帶，若有損傷則一并縫合修補，本組中1例外側半月板損傷嚴重，進行了切除。術后置負壓引流，48小時內拔除。囑患肢抬高并使用彈力綁帶1周，以減輕腫脹，術后3天開始行膝關節功能鍛煉。

結 果

本組15例，術后X線片示脛骨關節面平整，膝關節力線恢復，切口全部一期愈合。隨訪3～24個月，骨折愈合時間4～7個月，平均4.3個月，所有患者無切口感染、皮膚壞死、內固定松動或斷裂；無明顯關節功能受限及神經血管損傷等并發癥發生。療效參照Merchant^［1］膝關節功能評分法，其中優9例，良4例，可1例，差1例，優良率86.7%。

討 論

脛骨平臺骨折是較常見的關節內骨折，約占全身骨折的4%^［2］，尤其SchatckerⅤ型、Ⅵ型骨折，多由高能量損傷引起，骨折涉及整個脛骨髁，關節面破壞嚴重，常合并較重的軟組織損傷及半月板、交叉韌帶損傷，導致整個脛骨髁的解剖關系發生改變，非手術治療一般難以使骨折達到理想復位，日后容易發生膝關節創傷性關節炎，致殘率極高，嚴重影響了病人生活質量。手術治療的關鍵在于手術時機的選擇、關節面解剖復位、骨折堅強內固定、塌陷骨折復位后植骨、早期功能鍛煉等。手術治療極大的降低了創傷性關節炎的發生幾率，關節功能得到了全面恢復。

手術時機的選擇：開放性骨折入院后檢查無手術禁忌證行急診手術治療，閉合性骨折傷處皮膚軟組織損傷不嚴重，無明顯腫脹，無手術禁忌證，且病人要求急診手術，應急診手術。Murreg主張手術越早越好，理由是早期手術組織間隙清楚，操作方便，出血少^［3］。對于皮膚軟組織損傷嚴重，瘀血腫脹明顯及有水皰者，我們一般在腫脹大部分消退，骨性標志明顯及皮紋出現時選擇手術。

手術切口選擇：由于復雜脛骨平臺骨折常合并有嚴重軟組織損傷，因而手術入路的選擇一直存在爭議。采用傳統的前正中切口，廣泛剝離皮瓣不但會增加切口皮膚感染壞死機會，而且也會破壞骨折端的血液循環，影響骨折愈合的生物學環境，導致骨折延遲愈合及骨不連^［2］。我們采用前內側和前外側聯合切口進行手術很好地解決了此問題，通過前外側切口直接復位和穩定骨折，通過后內側切口能夠很好地維持關節面的復位和穩定，避免了軟組織的過多剝離^［4］。實施手術時應注意在切口處將皮膚及皮下組織一起切開翻起，并保證兩切口之間皮瓣的寬度大于外側切口長度的1/3（一般>7cm），以保證中間皮瓣有足夠血運^［5］。本組均采用的雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折復位固定滿意，療效優良率86.7%，術后未出現切口相關并發癥。

術中復位、內固定、植骨與探查：對于復雜脛骨平臺骨折在復位和固定上具有相當的難度。Kumar等^［6］臨床研究發現，關節面復位滿意者術后功能恢復良好，復位差則短期內出現功能障礙，遠期易繼發創傷性骨關節炎。因此關節面塌陷后能否復位、是否穩定是預防創傷性骨關節炎的關鍵。骨折應盡可能在直視下解剖復位，恢復脛骨的對線和保持脛骨關節面的平整，對于壓縮塌陷的關節面一定要撬起，臺階最好不要超過2mm^［7］。固定時，我們對脛骨外髁骨折常用高爾夫鋼板固定，對內側髁骨折塊用小鋼板固定，近關節的螺釘要穿過對側骨皮質，可以較好地避免脛骨后內側骨折易引起膝關節失穩，引起膝關節向后側脫位的問題。對于塌陷＞5mm者，一定要撬起并植骨支撐，有骨缺損要植骨，如不植骨、植骨不充分或植骨方法不當，可導致骨折再移位及關節面塌陷，此時必須行豐富植骨且盡可能壓實。植骨后固定時近端拉力螺釘松緊度要適可而止，以免過度加壓造成關節面再次移位。

另外，術中應注意探查有無側副韌帶、交叉韌帶、半月板損傷，有損傷應同時修復，避免術后并發癥。術中不過多剝離周圍組織亦是減少關節粘連及僵硬的方法之一。

術后的功能鍛煉：膝部手術后最常見且嚴重的并發癥是膝關節粘連僵硬，早期科學、積極的功能鍛煉，有助于膝關節功能的恢復。術后3天開始收縮肌肉作靜態功能鍛煉以利于消腫，有固定原則的關節活動，不僅增加關節軟骨的營養代謝能力，還刺激多種間質細胞分化成關節軟骨而不是纖維組織或骨組織，加速關節軟骨及周圍組織的使愈合^［5］。

本組無切口感染、皮膚壞死、內固定松動或斷裂；無明顯關節功能受限及神經血管損傷等并發癥發生，療效滿意。我們認為雙切口入路雙鋼板內固定是一種治療復雜脛骨平臺骨折安全有效的方法。

參考文獻

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