中西醫結合治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者嚴重的眼部并發癥，DR表現為黃斑區水腫、出血、滲出、微血管瘤等，但主要表現為糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME），是導致患者視力損害和視力喪失的最常見原因。采用中西醫結合治療糖尿病性黃斑水腫取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

1999年1月～2010年6月收治糖尿病性黃斑水腫患者69例（92只眼），隨機分觀察組和對照組，治療前兩組在年齡、視力、黃斑水腫程度及分型及血糖控制等方面相比差異無顯著性。

診斷及分型標準：參考美國糖尿病視網膜病變研究小組黃斑水腫的診斷標準^［1］。

治療方法：觀察組中藥自擬方：當歸9g，川芎6g，桂枝9，生熟地各12g，茯苓12g，豬茯苓12g，澤瀉12g，丹參12g，太子參20g，黃芪20g，甘草6g，臨證加減，如腎陽不足加附片、肉桂，肺陰不足加天冬、沙參，肝腎不足加黃精、金纓子，眼底硬性滲出較多者加昆布、海藻、海浮石等軟堅散結的中藥等。日1劑，水煎2次，煎出藥液200ml左右，將兩次藥液混合，分兩次服，連續服用30～60天。西藥為內科協助用藥控制血糖，根據患者空腹及餐后血糖水平選用口服降糖藥物及胰島素治療，對照組治療不用中藥，西藥治療及療程同觀察組。

療效判定標準：①顯效：黃斑水腫消失或減輕，眼底出血和滲出吸收，微動脈瘤減少，FFA檢查滲漏消失，視力提高2行以上；②有效：黃斑水腫減輕，眼底出血和滲出部分吸收，微動脈瘤減少或不變，熒光素滲漏減輕，視力提高＜2行或不變；③無效：黃斑水腫未改變，眼底出血、滲出、微動脈瘤不變或增加，熒光素滲漏不變或加重，視力不變，所有患者均隨訪0.5～2年。

結 果

觀察組在各方面均優于對照組，差異有顯著性。兩組總有效率比較，見表1。

血糖控制情況比較，見表2。

討 論

糖尿病性視網膜病變目前是西方發達國家四大致盲的原因之一，隨著我國人民生活水平的提高，人口老齡化，糖尿病性視網膜病變的發病率已逐漸增高，嚴重影響患者的視功能和生存質量，糖尿病性黃斑水腫是指由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚所致的視網膜增厚或硬性滲出沉積。血-視網膜屏障破壞：血-視網膜屏障又分為內屏障和外屏障，內屏障是由視網膜毛細血管內皮細胞的緊密連接構成，外屏障是由視網膜色素上皮細胞的緊密連接構成。細胞外液主要來自血管內血液成分外流，其主要機制是視網膜內外屏障的破壞。內屏障的破壞使微血管瘤滲漏或視網膜內微血管異常致血管通透性增加導致細胞外液聚集在神經纖維層和內核層之間。外屏障的損害使脈絡膜毛細血管內的大量液體進入視網膜神經感覺層從而導致黃斑水腫，同時視網膜色素上皮泵功能缺損減少了液體從視網膜神經感覺層流向脈絡膜毛細血管。

DR是糖尿病患者嚴重的眼部并發癥，而DME是導致患者視力損害和視力喪失的最常見原因，主要是由于血管通透性增加而表現為黃斑區視網膜內和視網膜下液體積聚。部分DR患者是由于局灶微血管瘤所致，激光光凝有效，但也有血視網膜內屏障破壞所致彌漫性的黃斑水腫，雖經黃斑部格柵樣激光光凝亦無明顯效果^［2］。對這類激光光凝治療無效的患者促使眼科醫師尋找其他有效的治療方法，包括中醫中藥物治療，同時大量的臨床報告顯示，中醫藥在治療DME中有肯定的效果。DME在三面鏡下表現為黃斑區視網膜增厚，FFA下表現為熒光素滲漏、毛細血管擴張、微動脈瘤、毛細血管閉塞以及出血、滲出等改變。本病歸屬祖國醫學“視瞻昏渺”范疇，是由于機體陰陽失調，臟腑功能紊亂，導致氣滯血瘀，血脈瘀阻，組織水腫。眼底氣血瘀滯，水濕凝聚，則出現黃斑水腫、滲出、此宗仲景理論：“血不利則為水”，《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又黃斑居中色黃屬脾，脾主濕，黃斑水腫當以健脾化濕利水，故以“活血利水”為本病的治療原則。以養血活血的代表方四物湯合健脾化濕的五苓散，兩方合用，共奏活血利水之功效，臨證根據兼癥適當加減，全身調整，而達到減輕黃斑水腫與穩定降低血糖之標本兼治的目的。現代醫學藥物研究表明中藥活血化瘀的作用主要是擴張血管，改善組織缺氧狀態及血液循環，增加局部血流量，降低毛細血管通透性，促進滲出物、機化物等病理產物的吸收和病變組織的修復，活血化瘀中藥還具有抗菌消炎作用，能增加機體免疫細胞活性^［3］。本觀察糖尿病性黃斑水腫92只眼經中西醫結合治療總有效率91.84%，顯示中西醫結合是治療糖尿病性黃斑水腫較好的方法，療效明確，安全經濟。同時應提倡對本病密切觀察，早診斷，早治療。

參考文獻

1 Early treatment diabetic retinopathy study reseach group.Treatment techniques and clinical guidelines for photocoaulation of diabetic macular edema:early treatment diabetic retinopathy study report numberz.Ophthalmlogy，1987，94:761-774.

2 常青，王文吉.玻璃體內注射曲安奈德治療黃斑水腫的臨床療效觀察［J］.中華眼底病雜志，2005，21（4）:211.

3 鐘劍平.活血化瘀法在眼科臨床中應用［J］.中西醫結合眼科雜志，1995，4:194-195.

表1 兩組療效比較

注：總有效率比較，X^{2>/sup>6.05，P＜0.05。}

表2 兩組治療后血糖情況比較

注：兩組比較，t6.98，P＜0.01。