動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用及價(jià)值

我國(guó)高血壓病的現(xiàn)狀

據(jù)2002年第四次全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)人群高血壓患病率18.8%，全國(guó)有高血壓患者約1.6億；但高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低。大量研究表明，高血壓是引起心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥腦卒中、冠心病、心力衰竭等疾患具有高度的致死率和致殘率，由高血壓引起的心腦血管疾病在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)和死因中均占首位，嚴(yán)重危害我國(guó)社區(qū)群眾的健康。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于1962年，國(guó)外近年已較廣泛應(yīng)用于臨床。我國(guó)于1989年也開(kāi)始研究和應(yīng)用這一新技術(shù)——24小時(shí)無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（Abpm）。它能自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者24小時(shí)（70～100次）總體血壓變化，能體現(xiàn)日常生活及晝夜變化規(guī)律。較偶測(cè)血壓（偶測(cè)血壓根據(jù)美國(guó)預(yù)防檢測(cè)評(píng)估和治療高血壓提出的偶測(cè)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)^［1］）產(chǎn)生的白大衣高血壓，能診斷和排除高血壓，根據(jù)血壓晝夜節(jié)律變化判斷靶器官的損害程度，并通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓與心率的變化，可指導(dǎo)臨床應(yīng)用降壓藥和服藥時(shí)間。

配戴及記錄：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀袖帶固定于右上臂下緣距肘關(guān)節(jié)1～2cm。松緊為插入1指為度，然后確定測(cè)量間隔時(shí)間為日間（6：00～22：00）每30分鐘自動(dòng)充壓并記錄1次夜間（22：00～6：00）每1小時(shí)自動(dòng)充壓并記錄1次，連續(xù)記錄24小時(shí)血壓如果有效血壓次數(shù)＜總測(cè)量次數(shù)的80%時(shí)，重測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。每例受試者24小時(shí)應(yīng)獲得42個(gè)血壓監(jiān)測(cè)值，有效監(jiān)測(cè)次數(shù)應(yīng)獲得次數(shù)＞85%視為有效。動(dòng)態(tài)血壓研究參數(shù)及正常參考值^［2］：24小時(shí)＜30/80mmHg，白晝＜138/85mmHg，夜間＜125/75mmHg。24小時(shí)血壓負(fù)荷值＜10%。生理狀態(tài)下，人體血壓表現(xiàn)為夜低晝高型，即夜間血壓水平較低，自覺(jué)醒前后人體血壓迅速增高并于10～12小時(shí)達(dá)到峰值，此后血壓便逐漸降低，但日間一直維持在較高水平，夜間血壓進(jìn)一步下降，于3：00～5：00處于最低谷。夜間血壓均值較白天下降≥10%為杓型，＜10%的為非杓型，夜間血壓均值＜白天血壓均值為反杓型^［3］。

2型糖尿病合并高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓分析

ABPM監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，可以客觀地了解患者血壓的變化規(guī)律和波動(dòng)情況。糖尿病合并高血壓患者血壓非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律發(fā)生率高于單純高血壓患者，糖尿病合并高血壓患者24小時(shí)SBP、nSBP、nMBP、24小時(shí)PP、nPP高于單純高血壓，這種改變主要以收縮壓負(fù)荷（24小時(shí)SBP、nSBP）、nSBP高為主，與Felicio JS的研究相似^［4］。從觀察中發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓的ABPM特點(diǎn)主要為晝夜節(jié)律異常（非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律50%），這種改變以夜間收縮壓的下降幅度減少為突出，導(dǎo)致糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生機(jī)制不甚清楚，Anan等研究發(fā)現(xiàn)^［5］，自主神經(jīng)在非杓型血壓患者夜間活性是增高的，由于交感迷走神經(jīng)平衡的晝夜節(jié)律變化失調(diào)、夜間交感神經(jīng)的興奮性相對(duì)較高導(dǎo)致血壓節(jié)律異常。亦有人認(rèn)為與腎臟病變有關(guān)^［6，7］，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者尿清蛋白排泄率與夜間收縮壓呈正相關(guān)。最近有人發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是導(dǎo)致糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律異常獨(dú)立的因素^［8］：①胰島素可能通過(guò)增加交感神經(jīng)的興奮性和自主神經(jīng)持續(xù)興奮性增高導(dǎo)致非杓型血壓發(fā)生、發(fā)展；②胰島素抵抗可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致血管舒張功能不良，從而引起夜間血壓的升高。雖然引起血壓節(jié)律異常的原因不太明確，但2型糖尿病合并高血壓患者較早出現(xiàn)血壓節(jié)律異常。由于血壓節(jié)律的異常以及夜間收縮壓的增高，可能較早地出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致靶器官損害的危險(xiǎn)性增高。有研究表明24小時(shí)動(dòng)態(tài)脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關(guān)性^［9］。過(guò)高的血壓負(fù)荷以及節(jié)律異常使心腦血管疾病事件發(fā)生率增高，可能解釋臨床上2型糖尿病合并高血壓患者較多并發(fā)心腦血管并發(fā)癥的原因。糖尿病和高血壓病是老年人群的常見(jiàn)病，高血壓病患者發(fā)生糖尿病的可能性是正常血壓者的2倍，糖尿病患者至少>1/3合并高血壓^［10］。糖代謝異常加重EH自主神經(jīng)功能損害，其核心機(jī)制之一可能是胰島素抵抗，它可引起心血管自主神經(jīng)功能損害，造成心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能異常，促進(jìn)高血壓的發(fā)展^{［11～13］}。研究表明，除平均血壓外，BPV亦與EH靶器官損害密切相關(guān)，BPV越大，心、腦、腎等靶器官損害越重^［14］。BPV是表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，其分析方法主要為時(shí)域法及頻域法，時(shí)域法包括短程血壓變異和長(zhǎng)程血壓變異，后者能更好地代表BPV，反映心血管自主神經(jīng)對(duì)心血管中樞的作用^［15］。糖代謝異常不僅損害心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能，且可能通過(guò)加重EH引起的動(dòng)脈血管壁硬化，而降低血管壓力順應(yīng)性，引起B(yǎng)PV增大^［16］。文獻(xiàn)報(bào)道，EH合并T2DM的BPV和HRV主要指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)SBP2SD、dSBP2SD與SDNN呈負(fù)相關(guān)，而與LF/HF呈正相關(guān)，提示機(jī)體自主神經(jīng)功能損害時(shí)，血壓總體調(diào)節(jié)能力降低。故對(duì)于EH合并T2DM患者，降壓的同時(shí)注重改善其體內(nèi)胰島素敏感性，有助于改善心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能，降低BPV，預(yù)防和減少靶器官損害，從而改善療效和預(yù)后^［17］。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)EH和EH合并T2DM患者進(jìn)行HRV和ABP常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)于制訂干預(yù)措施、評(píng)估療效和預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。

用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)高血壓病的治療現(xiàn)狀

血壓測(cè)量是高血壓防治的重要環(huán)節(jié)，無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）目前已被廣泛應(yīng)用于高血壓的監(jiān)測(cè)，其價(jià)值正逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。與常規(guī)偶測(cè)血壓相比，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更準(zhǔn)確地確定高血壓的診斷，有助于決定治療方案，為臨床選擇降壓藥物、調(diào)整降壓藥物劑量及服藥時(shí)間，以及觀察治療效果提供科學(xué)可靠的依據(jù)。一般原發(fā)性高血壓病患者的血壓水平都具有動(dòng)態(tài)變化的特征，但也有部分患者的血壓晝夜節(jié)律發(fā)生變化或消失。合并糖尿病的原發(fā)性高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律消失者比例較高，與單純高血壓組相比差異有顯著性，可能與糖尿病患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙發(fā)生率有關(guān)^［18］。因此，建議對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者盡早進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓節(jié)律改變，治療上降低血壓與降低血糖同等重要，積極減少微量蛋白尿，減少胰島素抵抗，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，糾正異常的晝夜血壓節(jié)律，對(duì)于減少心腦血管并發(fā)癥，防止靶器官的損害，具有積極的意義。血壓晝夜節(jié)律消失提示夜間交感神經(jīng)易興奮，夜間血壓持續(xù)升高，心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)重負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致靶器官損害，同時(shí)，由于血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓沖擊下，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮合成、釋放的舒縮血管活性物質(zhì)失衡，使血壓進(jìn)一步升高，促進(jìn)了心腦腎等靶器官損害，使自主神經(jīng)失衡加重，從而造成血壓晝夜節(jié)律消失更明顯^［19］。近年來(lái)的研究認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失與心腦腎損害密切相關(guān)^［20］，將伴有糖尿病的高血壓病人的血壓降至最低目標(biāo)水平可明顯降低其心血管事件的危險(xiǎn)性。“時(shí)間治療學(xué)”是一個(gè)較新的治療概念，指針對(duì)人體的時(shí)間生物學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時(shí)間，使藥物作用與疾病發(fā)生的節(jié)律相一致，從而達(dá)到優(yōu)化治療效果、降低藥物不良反應(yīng)的目的^［21］。人體的血壓在24小時(shí)呈現(xiàn)節(jié)律性變化，通常夜間血壓較日間下降10%～20%，呈勺型曲線。晨峰現(xiàn)象和血壓的變異性是血壓的兩個(gè)重要特征。現(xiàn)代高血壓的治療已從血壓達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)到了靶器官的保護(hù)，因此，對(duì)患者進(jìn)行降壓治療時(shí)應(yīng)避免舒張壓過(guò)度下降，要保持合理的脈壓差值，根據(jù)脈壓差值指導(dǎo)抗高血壓藥物的選擇，并盡可能恢復(fù)病人的正常血壓晝夜變化節(jié)律。理想的降壓治療，應(yīng)能在24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，顯著降低患者清晨血壓，能夠恢復(fù)患者“正常”的血壓模式，降低血壓變異性，有效保護(hù)靶器官功能，這就是高血壓的“時(shí)間治療學(xué)”。持續(xù)有效地控制24小時(shí)血壓是預(yù)防和限制靶器官損害的關(guān)鍵，可減少心血管事件的發(fā)生。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）更能反映出血壓的晝夜節(jié)律模式及降壓效果，所以它在臨床上的應(yīng)用為降壓療效的評(píng)價(jià)和對(duì)降壓治療時(shí)間和劑量的指導(dǎo)提供了有力的工具。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的健康教育

應(yīng)告知配戴儀器輕巧便攜性，無(wú)創(chuàng)傷安全性，以解除恐懼心理，配合檢查，講解目的和注意事項(xiàng)。告知配戴前應(yīng)洗澡，做好個(gè)人衛(wèi)生。配戴后日常生活不受限制但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持儀器完好干燥，各連接處不脫落，一般于早8:00配戴上到次日8:00再拆除。指導(dǎo)合理用藥：根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理選擇藥物類型，劑型和服藥時(shí)間，長(zhǎng)效控、緩釋劑1次/日，清晨醒后即服，有晨峰的患者要在晚上服用;短效降壓藥，2～3次/日，依據(jù)生理血壓高峰前30～60分鐘給藥，不可按常規(guī)早、中、晚3次服藥，以防止夜間過(guò)度降壓。根據(jù)患者的文化程度，個(gè)性特征采用針對(duì)性的健康教育，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解高血壓病的特點(diǎn)，并發(fā)癥及危害，講解所服藥物的作用，不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥的必要性。聯(lián)合用藥可以減少藥物的不良反應(yīng)并達(dá)到最佳降壓效果，不能憑感覺(jué)自認(rèn)為血壓不高就減少服藥量或次數(shù)甚至停藥，也切勿隨意增加藥量或次數(shù)，使降壓太快太猛，造成人為的心肌缺血，腦缺血或腦卒中等臟器的再損害。囑患者進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化，適量蛋白質(zhì)及高維生素飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、甲殼類食物的攝入，多食蔬、水果、防止便秘，肥胖者控制體質(zhì)量，減少每天總熱量，勿過(guò)飽、忌煙酒。保持心情愉快，個(gè)性樂(lè)觀開(kāi)朗，遇事沉著冷靜，調(diào)節(jié)身心處于舒適平和狀態(tài)。定期隨訪：監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肢體麻木等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)

1 張俊波.高血壓防治誤區(qū).高血壓雜志，2002，10（5）:456.

2 中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志，2000，8（2）:94-101.

3 邵光方，董健.杓型和杓型高血壓.高血壓雜志，2002，10（4）:389.

4 Felicio JS.Hyperglycemia and nocturnal systolic blood pressure are associ2ated with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in hyperten2sive diabetic patients［J］.Cardiovascular Diabetology，2006，5（5）:19.

5 Anan F，Takahashi N，Ooie T，et al.Role of insulin resistance in nondipperessential hypertensive patients［J］.Hypertens Res，2003，26（9）:669-676.

6 Nielsen F，Rossing P，Bang L，et al.On the mechanisms of blunted noctur2nal decline in arterialblood pressure in NIDDM patients with diabeticnephropathy［J］.Diabetes，1995，44（7）:783-789.

7 Mulec H，Blohme G，Kullenberg K，et al.Latent overhydration and noctur2 nal hypertension in diabetic nephropathy［J］.Diabetologia，1995，38（2）:216-220.

8 Afsar B，Sezm S，Elsure R，et al.Is HOMA index a predictor of nocturnal nondipping in hypertensives with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus［J］.B1ood Pressure Monitoring，2007，12（3）:133-139.

9 Sander D，Kukla C，Klingelhofer J，et al.Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis:A 3years follow2up study［J］.Circulation，2000，102（13）:1536-1541.

10 Vasovic O，Zamaklar M，Lalic K，et al.The prevalence of hypertension and microalbuminuria in diabetes mellitus type l and type 2 ［J］.Srpski Arhiv Za Celokupno Lekarstvo，2005，133（5-6）:229-232.

11 Ozawa M，Tamura K，Iwatsubo K，et al.Ambulatory blood pressure vari2 ability is increased in diaberic hypertensives［J］.Clinical Experimental Hypertension，2008，30（3）:213-224.

12 Nesto RW.Correlation between cardiovascular disease and diabetes melli2 tus：current concepts［J］.American Journal of Medicine，2004，16（5）:11-22.

13 霍震，程志鵬，彭曉英.糖耐量受損的患者心率變異性改變的研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，27（8）:811-812.

14 Tatasciore A，Renda G，Zimarino M，et al.Awake systolic blood pressure variability correlates with target2organ damage in hypertensive subjects 15Hypertension，2007，50（2）:325-332.

15 馬蘭，陸琨，韓衛(wèi)星.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性分析［J］.實(shí)際用心電學(xué)雜志，2005.

16 向紅丁，劉志民，李廣智.名醫(yī)與您談糖尿病［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006:101-109.

17 龔蘭生，劉力生.血壓晝夜變異率及其臨床意義［J］.中華心血管雜志，1994，23:323-324.

18 高江琴，石新國(guó)，羅愛(ài)華.高血壓與糖代謝異常相關(guān)性分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2006.

19 Mancia G，Omboni S，Parati G，et al.24h blood pressure monitoring and endorgan damadge［J］.Blood Press Suppl，1992，1:38-41.

20 許國(guó)政.心血管藥物與時(shí)間藥理學(xué)的關(guān)系分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2002，11:1088-1089.