我院門診處方點評及用藥分析

摘 要 目的：根據醫院《處方點評制度》，臨床藥師每月抽查門診處方進行點評，促進臨床合理用藥水平。方法：按處方總數不少于5%，隨機抽查2010年1～9月門診處方，進行處方點評。結果：其中不合理處方包括不規范處方，用藥不適宜處方及超常處方。結論：處方點評及用藥分析，提高了合理用藥水平。

關鍵詞 門診處方 處方點評 用藥分析

臨床藥師每月抽查門診、專家門診處方。根據醫院《處方點評制度》，將處方書寫，選用國家基本藥物的比例，抗菌藥物、中藥制劑、激素、溶媒的合理選擇及超藥品說明書用藥等進行處方審核并點評。6年來，處方點評工作得到院領導、職能科室及臨床醫生的支持和肯定，處方點評工作愈加規范，處方點評為提高臨床合理用藥水平，特別是抗菌藥物的合理使用，起到了推動作用。

資料與方法

隨機抽查2010年1～9月門診處方，按處方總數不少于5%，據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《處方管理辦法》和醫院《處方點評制度》及所掌握藥學專業知識，參照藥品說明書，進行處方點評。

結 果

將處方審核結果分為合理處方和不合理處方，其中不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，不規范處方78張（2.59%），用藥不合理處方199張（3.35%），超常處方因為少暫忽略不計。處方不合格率5.94%，見表1。

不合格處方原因分析，見表2。

討 論

不規范處方：①無臨床診斷：藥師無法很好地審查處方的合理性。②無劑型：如阿奇霉素，未寫明片、顆粒、膠囊、緩釋片（膠囊）。③無用法用量：某藥1盒，不寫用法用量或寫自用、遵醫囑等。④書寫不規范：藥品名稱出現錯別字；超劑量未注明原因、未再次簽名。⑤字跡潦草：修改不規范，藥師無法準確地審核和發藥等。《處方管理辦法》第6條、第7條對如何開具處方有明確的規定。醫院應加強醫生對《處方管理辦法》的學習，提高書寫處方的質量^［1］。

用藥與診斷不符或遴選藥物不適宜：診斷是醫師開具處方的重要憑據，正確診斷有利于醫師合理開藥，有利于藥師審核，調配處方，同時也是尊重病人知情權的需要。①臨床診斷結石性膽囊炎，使用克拉霉素，膽囊炎及膽道感染的細菌多為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌，克拉霉素主要對球菌有效；②臨床診斷肺炎，用藥為甲氧氯普胺；③臨床診斷上感，用藥刺五加注射液；④臨床診斷糖尿病，處方為胃炎用藥等。出現這類情況的主要原因是醫生遴選藥物不適宜和省去了第2診斷，單從處方看，用藥與診斷不符。

表2 不合格處方原因分類

用法用量不正確：⑴用量不適宜：如68歲男患者臨床診斷帶狀胞疹，靜脈滴注阿昔洛韋0.75加入250ml溶媒中，藥物濃度過高，易導致腎損害，特別是老人和兒童，應分次使用。國家藥品不良反應信息通報，有多起阿昔洛韋致腎損害的報道，藥師再次提醒醫生關注藥物的不良反應，減少藥源性疾病的發生。⑵緩釋劑應用不規范：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、酮洛芬緩釋膠囊、曲馬多緩釋膠囊、硝苯地平緩釋片等緩釋劑，3次/日給藥，2～3粒/次。用藥間隔時間不當。緩釋制劑通常只需給藥1～2次/日。出現這類情況的主要原因是個別醫生不了解緩釋制劑的特點。⑶用藥次數不符合半衰期的要求：①西替利嗪片半衰期10小時，1小時起效，療效可持續24小時，1次/日，而處方3次/日；②阿奇霉素分散片，消除半衰期35～48小時，1次/日，處方3次/日。⑷給藥方案不當：如青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過細菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），其使用原則是將時間間隔縮短，一般3～4個半衰期給藥1次，1次/日用量根本無法達到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長^［2］。⑸無指征使用抗菌藥物：藥疹患者，靜滴葡萄糖酸鈣、維生素C加入生理鹽水中，靜滴潔霉素加氟美松于生理鹽水中。藥疹是使用藥物后藥物的不良反應，及時停用可疑藥物對癥處理即可，使用抗菌藥物潔霉素無指征。

重復用藥：一般作用機制或作用方式相同的藥物不宜合用，否則會引起不良反應^［3］。如鹽酸左氧氟沙星膠囊與加替沙星膠囊同時使用，二者均為喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌譜相似，用其中一種藥物足以達到治療目的，二者合用不僅會增加不良反應的發生率，而且加重患者經濟負擔，不符合“安全、有效、適當、經濟”的用藥原則。

配伍不當：①殺菌劑與抑菌劑合用：如阿莫西林合用羅紅霉素，前者為繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，使殺菌劑的作用不能發揮而降低了抑菌作用。②配伍不當合用：如左氧氟沙星與金雙歧合用。金雙歧為活菌制劑，若與抗生素合用被滅活或被抑制，而抗生素也因前者的存在使藥效降低。③中藥注射劑應用不合理：中藥注射劑由于其成分復雜，含有蛋白質、淀粉、鞣質、色素、黏液、樹脂、揮發油等致敏成分，一旦入血，刺激肌體產生抗體或致敏淋巴組織，當再次接觸該抗原后即發生過敏反應^［4］。中藥注射劑與其他藥品同時使用易產生配伍禁忌。如痰熱清與頭孢哌酮/舒巴坦鈉配伍產生淀粉等。

禁忌用藥：18歲以下患者用氧氟沙星；哺乳期婦女用甲硝唑、左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等，這些均為說明書明確規定禁用的。藥師對禁用藥品應嚴格審核，拒絕調配。

處方點評制度實施以來，對臨床醫生的合理用藥起到了一定的推動和促進作用。藥物通用名的使用率、抗菌藥的合理應用、處方的規范書寫等方面都有所提高，特別是五官科、口腔科、眼科、皮膚科、婦科等門診小科室的處方書寫較為規范，很少出現錯誤。內科、外科、中西醫科等大科室的處方出現問題的機率較大。這與大科室患者較多、用藥復雜有一定的關系。總之，處方作為醫療文書的重要組成部分，其質量的高低，可反映出醫院的管理水平、工作作風及醫療質量。醫院繼續加強臨床合理用藥的管理，加大醫療質量的考核與處方點評，使醫院的合理用藥水平再上一個臺階。

參考文獻

1 葉良君，黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施［J］.中國藥事，2006，20（10）:607-608.

2 井智勇.我院門診應用抗菌藥物動態監測實踐與用藥分析［J］.中國醫院藥學雜志，2008，28（9）:751-752.

3 謝惠民.合理用藥［M］.北京:人民衛生出版社，2003:101-102.

4 高建，張平.中藥不良反應研究進展［J］.中醫藥研究，2000，16（5）:61-62.

表1 不合理處方統計表