咳嗽變異性哮喘148例臨床分析

摘 要 目的：觀察咳嗽變異性哮喘的臨床診斷和治療，減少誤診誤治。方法：分析148例確診為咳嗽變異性哮喘患者的臨床特點(diǎn)和治療方法。結(jié)果：咳嗽癥狀3天內(nèi)消除者94例，1周內(nèi)消除者37例，2周內(nèi)消除者17例。結(jié)論：提高對(duì)咳嗽變異性哮喘的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)展對(duì)咳嗽病因的鑒別診斷思路，應(yīng)用吸入小劑量糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)加用β激動(dòng)劑取得良好的療效。

關(guān)鍵詞 變異性哮喘 臨床分析 診斷 治療

AbstractObjective:Observation cough variability asthma of clinical diagnosis and treatment，to enhance management of difficult and complicated cases and to reduce misdiagnosis and mistreatment.Methods:Analysis 148 cases treated for a cough asthma patient variability the clinical characteristic and cure.Results:Cough symptoms three days to remove the 94 example，within 1 week away，37 cases，he two weeks to get rid of the 17 cases.Conclusion:Diagnosis and treatment of the cough of variability asthma，for her cough did was identified with the diagnosis and the inhalation of small dosage of sugar a massive cortical hormone beta excited medicine to good effect.

Key Wordscough variant asthma;clinical significance;diagnosing;treating

咳嗽變異性哮喘（CAV），又名隱匿型哮喘、異型哮喘，是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，臨床缺乏特異性。過(guò)去一直認(rèn)為咳嗽變異型哮喘在兒童中較為常見(jiàn)，而在成人中很少見(jiàn)，所以經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診，給病人造成痛苦。近幾年來(lái)，隨著人們對(duì)咳嗽變異型哮喘認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)它也是引起成人慢性頑固性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。現(xiàn)將筆者2002年1月～2010年7月診治的CVA 148例報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：148例均為2008年1月～2010年7月期間的門診及住院患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組于2003年制定的我國(guó)的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》和2008年中國(guó)哮喘聯(lián)盟制定的《支氣管哮喘防治指南》中制定的咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男81例，女67例；年齡2～74歲；兒童93例（<14歲），成人55例（>14歲）；病程1～30個(gè)月。

臨床表現(xiàn)：所有病例均表現(xiàn)為程度不同的咳嗽，以夜間、清晨發(fā)作明顯，煙霧、特殊異味、冷空氣等吸入或運(yùn)動(dòng)后均加重。其中刺激性干咳119例，咳白色黏痰者29例。有個(gè)人過(guò)敏史者113例，其中兒童87例，成人26例。有家族性過(guò)敏史者57例。有哮喘家族史者34例。有過(guò)敏性鼻炎者87例。體檢：咽部輕度充血22例，扁桃腺肥大18例，肺部聽(tīng)診呼吸音清晰者36例，呼吸音粗糙者117例。輔助檢查：胸片顯示肺紋理增多者41例。148例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍。肺功能儀檢查提示所有病例均存在不同程度的氣道高反應(yīng)性。支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療后咳嗽緩解者148例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；②支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；③有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，家族哮喘病史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。

誤診情況：148例患者均有在多家醫(yī)院反復(fù)就醫(yī)，存在不同程度誤診的病史。誤診為反復(fù)上呼吸道感染（感冒）者91例，其中兒童78例，成人13例；急性支氣管炎22例，慢性支氣管炎19例；慢性咽炎16例。所有病例在確診之前均曾反復(fù)給予抗感冒、抗病毒、抗生素、止咳祛痰等藥物治療。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、家族史、過(guò)敏史，并經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療有效后才確診為咳嗽變異性哮喘。

治療：所有病例確診為咳嗽變異性哮喘后，即按照哮喘規(guī)范化治療方案進(jìn)行治療，給予布地萘德氣霧劑，每次1～2噴，每日2～4次，病情緩解平穩(wěn)鞏固1月后，改為每日1～2次維持3～6個(gè)月。咳嗽癥狀重者，輔以支氣管擴(kuò)張劑博利康尼或氨茶堿、抗過(guò)敏藥物酮替酚等口服治療。停用所有抗生素和止咳藥物。低齡兒童由家長(zhǎng)施藥。用藥前先進(jìn)行用藥方法教育，包括現(xiàn)場(chǎng)演示、指導(dǎo)、檢查、糾正等，直到完全能正確使用氣霧劑為止。低齡兒童經(jīng)教育后不能配合使用氣霧劑者，改用強(qiáng)的松0.5mg/（kg·日）和博利康尼0.2mg/（kg·日）分3次口服，咳嗽消除后，改服孟魯司特鈉咀嚼片，2～5歲4mg，6～14歲5mg，每晚1次口服，維持3～6個(gè)月。

結(jié) 果

9例低齡患兒因不能配合使用氣霧劑而采用口服激素等藥物治療，其余病例均采用吸入激素治療。咳嗽癥狀3天內(nèi)消除者94例，1周內(nèi)消除者37例，2周內(nèi)消除者17例。治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰者及時(shí)給予抗生素等對(duì)癥治療。停藥后復(fù)發(fā)者26例，再按上述方法治療仍能收到良好效果。

討 論

CVA咳嗽多為清晨或（和）夜間，活動(dòng)后加重，多為干咳，常伴有胸悶、咽癢，沒(méi)有呼吸困難，體檢僅有呼吸音粗糙，無(wú)喘鳴音。輔助檢查雙肺紋理稍粗或正常。應(yīng)用抗生素治療無(wú)效，但對(duì)糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥或平喘藥療效顯著。

CVA發(fā)病的關(guān)鍵因素是病人的特應(yīng)性素質(zhì)和其所導(dǎo)致的氣道對(duì)變應(yīng)原的敏感性和反應(yīng)性增高。CVA患者由于持續(xù)存在的氣道炎癥，氣道上皮上方的刺激感覺(jué)器興奮閾值低于正常人，對(duì)于各種刺激的敏感性增高，故可引起患者頑固性的咳嗽。目前認(rèn)為，CVA與哮喘是同一疾病的不同臨床表現(xiàn)，或認(rèn)為是哮喘發(fā)病的不同階段。CVA如不積極控制治療，數(shù)月或數(shù)年后可出現(xiàn)典型的哮喘癥狀，且CVA也較易復(fù)發(fā)。對(duì)本組病例的過(guò)敏史調(diào)查中，74.5%的成年患者和66.7%兒童患者有噴嚏、流涕、鼻癢、眼癢等卡他癥狀，被誤認(rèn)為上呼吸道感染（感冒），其實(shí)為過(guò)敏性鼻炎的部分表現(xiàn)，但其中僅有13.6%被確診為過(guò)敏性鼻炎。30.7%CVA患者曾患喉炎，喉炎發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，病理生理為喉黏膜的急性水腫，激素治療非常有效，亦不能排除過(guò)敏反應(yīng)因素，可能與哮喘的病理機(jī)制有相同之處。52.1%曾患過(guò)敏性皮膚病。

本組資料顯示：62.8%CVA為兒童患者，目前有報(bào)告認(rèn)為，兒童中約30%的干咳是由CVA引起。19.1%的兒童患者夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的喘鳴音，與文獻(xiàn)報(bào)道的哮喘的生物節(jié)律相符，因皮質(zhì)醇分泌在午夜點(diǎn)最低，凌晨點(diǎn)后分泌漸增高。而組胺釋放則在凌晨點(diǎn)最高，迷走神經(jīng)張力在夜間亢進(jìn)并伴有氣道內(nèi)徑縮小，這些規(guī)律都使氣道阻力在凌晨點(diǎn)最高，極易出現(xiàn)喘鳴音。但家長(zhǎng)大都在睡眠中，不易察覺(jué)，故檢出率低。患者陣發(fā)性劇烈干咳時(shí)，如能及時(shí)聽(tīng)診常可以聞及肺內(nèi)喘鳴音，對(duì)診斷極有幫助。

成人CVA屬變應(yīng)性哮喘，變應(yīng)性哮喘是臨床上最為常見(jiàn)的一種支氣管哮喘、有研究表明，70%的支氣管哮喘屬于變應(yīng)性哮喘，而在兒童及青少年更為常見(jiàn)，成人發(fā)病比較少，常被誤診和漏診。且本病惟一癥狀為慢性咳嗽，無(wú)明顯肺部陽(yáng)性體征，常被誤診為支氣管炎或反復(fù)上呼吸道感染而得不到合理治療，造成病人長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物的情況，既造成浪費(fèi)，又延誤病情。改用糖皮質(zhì)激素抗炎、支氣管平滑肌擴(kuò)張劑解除支氣管痙攣、炎癥介質(zhì)抑制劑抗過(guò)敏等對(duì)癥治療取得較好的療效。故臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)支氣管哮喘的認(rèn)識(shí)。

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