主動脈夾層誤診分析11例

關鍵詞 主動脈夾層 誤診

主動脈夾層（aortic dissection，AD）也稱主動脈夾層動脈瘤，是較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一，其發病率為每年50～100人/10萬人群。隨著人們生活及飲食習慣的改變，其發病率呈上升趨勢。其特點是發病急、病情復雜、進展迅速、病死率高、誤診率高、急診診斷困難、易引起醫療糾紛。文獻報道誤診率26%～57%^［1］。2005～2010年收治被誤診的主動脈夾層患者11例，報告如下，以探討該病的早期診斷。

資料與方法

本組患者11例，男8例，女3例；年齡34～82歲，平均62.7歲；既往有高血壓9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，糖尿病3例，不典型馬凡綜合征1例。其中胸痛6例，腹痛2例，腰痛、少尿、血尿、腎臟損害1例，腹脹、消化不良1例，意識障礙表現1例，急性左心力衰竭l例。誤診為急性心肌梗死4例，不穩定型心絞痛2例，腸系膜動脈栓塞1例，急性胰腺炎1例，腸麻痹1例，腦卒中1例，腎栓塞1例。11例均經心臟超聲、CT等檢查符合主動脈夾層改變，結合癥狀、體征確診為主動脈夾層。其中1例溶栓治療，1例行冠脈造影檢查。

討 論

主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血液壓力的驅動，逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤。過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissectin ghematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層^［2］。主動脈夾層（AD）是一種具有潛在災難性疾病，如不能及時診斷，約半數患者于48小時內死亡，70%于1周內死亡。及時進行適當的藥物和手術治療，生存率可大為提高。高血壓常是本病的誘發因素。70%～80%主動脈夾層是由于高血壓所致。其余如結締組織疾病，動脈粥樣硬化、妊娠、外傷，先天性心血管病，先天性主動脈縮窄等所致。AD的臨床癥狀多表現為急、重、復雜、多樣、早期易誤診，漏診，尤其在基層醫院，常在急診科首診，由于急診醫師，對本病認識不足，常導致誤診誤治。雖然，目前超聲波檢查、CT、MRI三者結合可使診斷率可達100%，但上述檢查費用昂貴、不能進行床旁檢查、檢查時間長，部分醫院晚夜班、節假日等非正常上班時間不能進行，有些基層醫院可能還不能開展這些檢查。不方便用于AD的普查，特別是在急診條件下，有時因為AD癥狀不典型而極易引起漏診。

臨床誤診原因：⑴對主動脈夾層缺乏診斷意識和警惕性，是造成誤診的主要原因。本病是較少見的急危重心血管疾病。臨床表現復雜，癥狀不典型，無特有體征，因此在鑒別診斷中很少去考慮。此病多見于中年人，往往以突發腹背部持續性刀割樣或撕裂樣疼痛為主要表現，常伴有血壓升高或降低。⑵本病臨床表現各異：①冠狀動脈開口受累可導致急性心肌梗死。②累及頸動脈，無名動脈造成動脈缺血，出現頭暈、暫時性暈厥昏迷、精神失常，甚至發生缺血性腦卒中。③累及上頸，交感神經節常出現Honer綜合征。④累及喉神經引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。⑤累及脊髓前根動脈，出現截癱，大小便失禁。⑥累及支氣管可導致支氣管痙攣，呼吸困難，如果夾層破裂到胸腔引起胸腔積血甚至死亡。⑦累及腸系膜上動脈時，可出現上腹痛，惡心嘔吐等癥狀，類似急腹癥。⑧如累及腎動脈可出現腰疼或。腎區有觸痛，可出現少尿、血尿及腎功能損害。⑨累及左鎖骨下動脈或股動脈可導致無脈，對以上各種繼發性改變，不要簡單片面地認為是原發性改變，否則易導致誤診。⑶缺乏有效的診斷技術和手段是造成誤診的又一重要原因，基層醫院一般能進行X線胸片及經超聲檢查，它們對主動脈夾層的診斷具有一定的局限性。隨著近年來CT及MRI等診斷手段的日益廣泛應用，主動脈夾層的診斷率有很大提高，但漏誤診仍時有發生。⑷臨床醫師僅憑臨床表現診斷主動脈夾層非常困難，知識面不廣，臨床經驗不足，詢問病史及查體不詳細，忽略四肢血壓對比都是誤診的原因。

臨床醫師應保持警覺，對疑有夾層的患者，積極做進一步的診斷性檢查是非常必要的。Von Kodolitsch等設計一套主動脈夾層的預警模式，將如下3項作為獨立的危險因素：①突發的胸痛和（或）背痛。②兩側的脈搏和（或）血壓不一致。③胸片為主動脈影和（或）縱隔影增寬。如果上述3項均陽性，患主動脈夾層的可能性為96%；②+①或③中的一項，其可能性83%；①+③可能性39%；單純有①可能性3l%，3項指標均陰性，可能性7%。這個簡單的判斷方法有助于對AD做出早期診斷^［3］。有實驗證明，D-二聚體升高是AD獨立危險因素之一，針對對AD的典型疼痛、血壓增高、脈搏和（或）足背動脈搏動是否對稱、胸片主動脈影和（或）縱膈影增寬、D-二聚體增高5個獨立危險因素進行量化、等級化，已初步建立診斷AD危險因素的評分系統，是一種較經濟、快捷、簡單、方便、無創、敏感性較高的診斷方法^［4］。

參考文獻

1 卿國忠，楊靖.主動脈夾層急診診斷與不同時期誤診分析.實用全科醫學，2008，6:6-7.

2 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛生出版社，2005:1593-1596.

3 Von Kodolitsch Y，Schwartz AG，Nienaber CA.Clinial prediction of acute aortic dissection J.Arch Intern Med，2000，160:2977-2982.

4 唐明，劉啟明，周勝華，等.急性主動脈夾層早期診斷的評分模式初探.中華心血管雜志，2010，38（5）:425-428.