建立居民健康檔案與信息化管理

摘 要 目的：探討信息化管理居民健康檔案的效果。方法：克區各街道社區衛生服務中心2008年5月至今陸續實施社區衛生服務工作信息化管理，2010年12月各街道社區衛生服務中心全部統一啟用，信息化管理實施后加快和提高了對居民健康檔案的管理。結果：信息化管理明顯提高了工作效率，使全科團隊人員更加熟悉管轄社區的基本情況，對于各項數據的統計分析準確、清晰，有效減少了差錯的發生。結論：運用信息化管理可以通過識別碼準確查找到居民的信息，減少重復工作，有效提高全科團隊的工作質量，提高社區居民的滿意度。

關鍵詞 信息化管理 建立居民健康檔案 全科團隊工作

信息化管理是通過計算機采集、處理和傳送居民的健康信息。能實現信息共享，如健康檔案信息管理、患者信息管理、診療管理、財務管理等模塊，通過信息化打造一個綜合性應用平臺，實現信息、管理和人力資源統合，為衛生管理提供信息支持。通過信息化手段，重組工作流程；通過流程優化，使工作目標真正變得切實可行；通過信息內容數字化，運用統計分析技術和方法，實現統計信息自動匯總與分析評價，提高信息利用程度^［1］。

全科團隊建立居民健康檔案服務，以上門服務和全科門診相結合；群體管理和個體管理相結合；健康促進和醫療服務相結合，在社區開展醫療衛生服務工作。

健康檔案是記錄與社區居民健康有關的文件資料，以包括問題為導向的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區與健康有關和各種記錄。在為每個居民建立健康檔案時，對居民的健康狀況、生活方式、家族史包括基本信息、慢性病分類管理、服用藥物、干預等情況都有了較全面的了解，信息化管理為社區居民提供連續性服務、系統地、動態地掌握居民健康狀況的資料，為評價社區衛生服務質量和技術水平提供依據。

資料與方法

克拉瑪依市克拉瑪依區5個街道社區衛生服務中心共管轄居民24萬余人（常住人口近20萬、流動人口4萬余人），其中60歲以上老人2萬余人，占總人口數9%；已完成建檔14720人，60歲以上老人建檔率74%，80歲以上老人1431人，建檔率95%（截止到2010年6月底統計）。克區的信息化管理檔案工作扎實、深入且亮點多，對社區居民的基本情況熟、健康狀況明、重點人群準、分級管理清、控制見效果，已走在全疆前列。

方法：建立居民健康檔案作為社區衛生服務一項基礎工作，其重要性已經得到廣大社區衛生工作者的認可，它對于社區基本健康狀況及變化和趨勢、居民高危人群的篩選，慢性病的預防和管理、特殊人群（兒童、老人、婦女）的保健服務等起到重要作用。是記錄有關居民健康健康信息的系統化文件，是社區衛生工作收集、記錄社區居民信息的重要工具。對于全科醫師實施連續、綜合、高質量的社區衛生服務、區域衛生規劃、社區流行病學調查及醫學科研教學等方面也具有越來越重要的作用。

結 果

紙質查閱不方便，利用效率不高，動態更新困難。實現了檔案信息采集存儲的電子化，檢索更新的網絡化，信息系統操作簡單方便、快捷，方便了社區疾病監測和病人管理，利于統計分析和應用。

討 論

明顯提高了工作效率：建立規范化居民健康檔案，實現健康檔案與臨床信息一體化，形成一套完整的健康信息系統，實現檔案的網絡化管理，是優化資源配置，提高效率的途徑。減少了翻查等環節、質控方便，另外數據上傳、完善質量評價模式，建立嚴格、科學的管理辦法提高工作質量。質量是服務效果的具體體現，健康檔案合格率也標志著服務質量的提高^［2］。

增加社會效益：在社區衛生服務方面克區的信息化管理，明顯增加了社會效益，但仍正處于發展探索階段，如何發揮優勢，克服不足，利用外部機會，從而探索社區居民健康檔案信息化管理的有效模式對于協調社區衛生服務，提高水平有十分重要的意義。

提高了科研水平：為科研工作提供了詳細、可靠、準確的數據資料。團隊成員可獲取大量信息，包括對居民的全程追蹤調查和健康指導實際操作的情況，全面了解患者康復狀況，為醫療提供了寶貴的臨床資料，推動了社區衛生服務科研事業的了發展。

不足之處是需要一個網絡平臺為基礎，主要包括計算機軟硬件設施和各類輔助設備等，需要有資金的投入，設施運行和維護成本較高，需要有政府的的投入和支持。各地區管理軟件的開發和使用也是各自為政，沒有統一規化，不能滿足當今社區衛生服務發展的需要^［3，4］。

同時機構也要建立健全信息化管理標準和制度，有關電子檔案的保管、使用、保密制度要配套。2009年5月19日，衛生部公布了《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》^［5］，這次統一全國范圍內健康檔案信息化的數據標準，正是為了促進各地醫療、公衛、婦幼等信息的交換和共享，它標志著衛生信息化標準建設方面取得重大突破。克拉瑪依市的社區衛生服務中心堅持典型引路，用好健康檔案，穩步推進創建步伐，起到典范作用，以點帶面推進工作，在創建社區體制上取得初步的成效。

宗旨是以解決居民健康問題為目的，為居民個人健康保駕護航，同時需要尋求并采用高效的實施方法。通過實踐證明，充分利用信息化管理居民健康檔案能夠獲得良好的社會效益。

參考文獻

1 劉靜，王莉珉，節東霞，等.應用計算機系統輔助管理社區高血壓的效果評價［J］.中國全科醫學，2009，9（12）:1738.

2 程曉斌.醫院醫療質量監控的影響因素與對策［J］.中國醫院管理，2007，27（3）:47-49.

3 張開金，荊瑞巍，李森，等.居民健康檔案軟件開發與應用探討［J］.中國全科醫學雜志，2000，3（5）:371-372.

4 陳春濤，程茂金.社區衛生服務信息系統之健康檔案研究［J］.中國全科醫學，2001，4（5）:369-370.

5 衛生部.衛生部關于印發了《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》的通知3，4［EB/OL］，2009，5（19）.