透明質(zhì)酸鈉與絲裂霉素C在新生血管性青光眼手術(shù)中的應(yīng)用

摘 要 目的：探討透明質(zhì)酸鈉與絲裂霉素C在新生血管性青光眼手術(shù)中的作用。方法：對(duì)16例（17眼）新生血管性青光眼在透明質(zhì)酸鈉的輔助下施行小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C 0.4mg/ml棉片放置鞏膜瓣下3～5分鐘，觀察術(shù)中及術(shù)后前房出血、淺前房、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥以及眼壓情況，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。結(jié)果：16例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯前房出血，無(wú)Ⅲ度淺前房、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。眼壓控制在正常范圍內(nèi)。結(jié)論：透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于新生血管性青光眼的小梁切除術(shù)能夠有效地防止術(shù)中的出血、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并能支撐濾過通道度過早期的瘢痕化期，絲裂霉素C能夠有效阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，抑制新生血管性青光眼術(shù)后濾過道的纖維增生和瘢痕形成，保持濾過道通暢，提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞 透明質(zhì)酸鈉 絲裂霉素C 新生血管性青光眼 小梁切除術(shù)

新生血管性青光眼是一種常繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血性疾病如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等多種眼部及全身性疾病的難治性青光眼，破壞性強(qiáng)、失明率高，由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞，以及周邊虹膜前粘連和進(jìn)行性房角關(guān)閉，進(jìn)而眼壓升高，這種眼壓升高通常難以控制。目前，隨著人民生活水平的提高，糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)展有逐年升高的趨勢(shì)，導(dǎo)致新生血管性青光眼也有逐年增多的趨勢(shì)。新生血管性青光眼行常規(guī)小梁切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)成功率低。目前多采用綜合治療的方法，如睫狀體冷凍聯(lián)合小梁切除術(shù)、青光眼閥聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝術(shù)聯(lián)合睫狀體冷凍和小梁切除術(shù)等，這些手術(shù)所需設(shè)備相對(duì)昂貴或者手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重，不利于在基層醫(yī)院開展，在新生血管性青光眼小梁切除術(shù)的治療中引入透明質(zhì)酸鈉和絲裂霉素C，有效地減少術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，提高了手術(shù)的成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2008年6月～2010年6月收治新生血管性青光眼患者16例（17眼），男9例（9眼），女7例（8眼）。年齡42～78歲，平均59.45歲。所有患者以不同程度的頭痛眼痛就診，眼壓44mmHg～78mmHg。其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變8例（9眼），視網(wǎng)膜靜脈阻塞6例（6眼），不明原因2例（2眼）。術(shù)前最佳矯正視力：2眼0.05～0.1，7眼為數(shù)指/眼前-0.05，4眼光感，3眼無(wú)光感。虹膜表面可見新生血管，房角鏡檢查見房角處新生血管密布，其中，3例虹膜紅變。

治療方法：①患者仰臥于眼科手術(shù)床，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾單，0.75%布比卡因與2%利多卡因1:1混合液5ml做球周麻醉。②開瞼器開瞼，上直肌固定縫線，做以穹隆部為基底角鞏膜緣為切口10～2點(diǎn)的結(jié)膜瓣，燒灼止血，做以角鞏膜緣為基底3×2的鞏膜瓣，在鞏膜瓣下放置絲裂霉素C棉片（4mg/ml）3～5分鐘，之后反復(fù)生理鹽水沖洗。③在9點(diǎn)位角鞏膜處做一透明角膜側(cè)切口，緩慢放出部分房水，將透明質(zhì)酸鈉注入12點(diǎn)位房角處。④行常規(guī)行小梁切除術(shù)，切除小梁組織約2mm×1mm，并行虹膜周切術(shù)，如果切口部位滲血，可自小梁切除部位追加注入透明質(zhì)酸鈉，滲血立即可以停止并局限，不影響手術(shù)的進(jìn)行。⑤在鞏膜瓣兩端頂角間斷縫合兩針，松緊度以BSS液自側(cè)切口充填前房后，前房深度由深緩慢變淺，最后維持在稍淺的前房深度為宜，固定球結(jié)膜縫線兩針。

術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液至局部炎癥消退。術(shù)后1、3天，1、2周，1、2、3、6個(gè)月常規(guī)做裂隙燈、眼底鏡、眼壓檢查，觀察前房形成、前房出血、眼壓、透明質(zhì)酸鈉吸收情況，有無(wú)濾過泡局限、濾過通道阻塞、脈絡(luò)膜脫離情況，并及時(shí)相應(yīng)處理。所有病例，術(shù)后常規(guī)給予擴(kuò)血管改善微循環(huán)治療并積極治療原發(fā)病。

結(jié) 果

虹膜新生血管：術(shù)后1周后所有虹膜新生血管開始逐漸不同程度地消退。

眼壓：術(shù)后1天眼壓15.3±5.5mmHg，術(shù)后3天眼壓12.5±4.6mmHg，術(shù)后1周眼壓13.8±5.8mmHg，術(shù)后2周眼壓16.3±6.8mmHg，術(shù)后1個(gè)月眼壓25±12.9mmHg，有6例病人出現(xiàn)濾過泡局限，眼壓高達(dá)31±6.9mmHg，給予局部結(jié)膜下斷一側(cè)縫線并注射5-Fu0.4ml，1～3次，間隔3～6天，并給予局部按摩后濾過泡彌散，眼壓降至正常。術(shù)后2個(gè)月眼壓16.5±4.3mmHg，術(shù)后3個(gè)月眼壓15.4±4.3mmHg，術(shù)后6個(gè)月眼壓15.8±4.9mmHg。

視力：術(shù)后視力無(wú)提高。

手術(shù)并發(fā)癥：淺前房，按Spaeth法，淺Ⅰ度6例，術(shù)后未予特殊處理自行恢復(fù)，淺Ⅱ度3例，給予局部加壓包扎或靜滴20%甘露醇后恢復(fù)，無(wú)淺Ⅲ度淺前房發(fā)生。所有手術(shù)未發(fā)生前房出血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、遲發(fā)性前房出血等并發(fā)癥。裂隙燈觀察術(shù)后3～5天透明質(zhì)酸鈉基本吸收，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、角膜內(nèi)皮失代償。

討 論

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，常規(guī)小梁切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)成功率低。在手術(shù)中引入透明質(zhì)酸鈉是一種無(wú)刺激、無(wú)毒性、無(wú)炎癥反應(yīng)的粘多糖物質(zhì)，在眼內(nèi)不發(fā)生代謝，具有高粘彈性及高內(nèi)聚性特點(diǎn)，在眼內(nèi)形成大的粘彈劑團(tuán)塊，有效地維持眼內(nèi)壓，阻止房角小梁網(wǎng)新生血管以及虹膜表面新生血管在手術(shù)切除中的出血，能夠有效地防止術(shù)中眼壓的驟降導(dǎo)致房角以及虹膜表面的新生血管破裂引起前房積血、脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張或破裂引起脈絡(luò)膜上腔出血，由于透明質(zhì)酸鈉分子量大，在前房滯留時(shí)間長(zhǎng)，有效防止術(shù)后早期引流過度導(dǎo)致的淺前房和脈絡(luò)膜脫離。

在常規(guī)的小梁切除術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C，絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌分離出來(lái)的一種烷基化抗腫瘤抗生素，作用于DNA細(xì)胞周期的G后期和S早期，起著DNA交聯(lián)及抑制DNA合成的作用，亦可能有抑制RNA依賴性DNA合成，抑制細(xì)胞減數(shù)有絲分裂和蛋白合成，減少膠原生產(chǎn)以及具有血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性作用。與5-FU比較，絲裂霉素主動(dòng)抑制所有細(xì)胞和整個(gè)細(xì)胞周期，即使沒有主動(dòng)復(fù)制的DNA細(xì)胞也是抑制，一旦與絲裂霉素接觸，細(xì)胞亦不能再生。因此絲裂霉素對(duì)成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用，阻止手術(shù)區(qū)的血管再生，促進(jìn)新生血管的消退和抑制青光眼手術(shù)后濾過道的纖維增殖和瘢痕形成，保持濾過道通暢。

通過引入透明質(zhì)酸鈉以及絲裂霉素成功治療了16例（17眼）的新生血管性青光眼，無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，說明這是一種安全有效的治療方法，有待進(jìn)一步推廣應(yīng)用。