兩種不同手術方式保護甲狀旁腺作用的比較

摘 要 目的：回顧性分析甲狀腺手術中尋找并暴露甲狀旁腺在保護甲狀腺功能方面的必要性。方法：對甲狀腺手術患者術中未尋找甲狀旁腺病例119例與術中暴露并保護甲狀旁腺病例33例進行回顧性分析。結果：119例未尋找甲狀旁腺患者中，雙側甲狀腺手術43例，發生暫時性甲狀旁腺功能低下者3例，永久性甲狀旁腺功能低下2例；單側甲狀腺手術76例，無1例發生甲狀旁腺功能低下。33例暴露并保護甲狀旁腺患者中，雙側甲狀腺手術病例19例，尋找到甲狀旁腺43個，暫時性甲狀旁腺功能低下2例；單側甲狀腺手術病例14例，尋找到甲狀旁腺24個，無1例發生甲狀旁腺功能低下。結論：甲狀腺手術中，尤其是雙側甲狀腺手術中，暴露并保護甲狀旁腺，可有效防止甲狀旁腺功能低下的發生。

關鍵詞 甲狀腺 甲狀旁腺 甲狀旁腺功能減退 外科手術

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術的嚴重并發癥，患者需長期大量補充維生素D及鈣劑治療，給患者生活帶來很大不便。所以，如何保護甲狀旁腺功能是甲狀腺手術中需注意的要點。我科2009年10月～2010年10月甲狀腺手術152例，其中33例術中暴露并保護甲狀旁腺，無1例永久性甲狀旁腺功能低下發生，而同期119例未暴露觀察到甲狀旁腺者有2例發生永久性甲狀旁腺功能低下，現總結分析如下。

資料與方法

一般資料：回顧性分析2009年10月～2010年10月我科甲狀腺手術152例，男26例，女106例；年齡16～75歲，平均48.2歲。根據是否術中暴露并保護甲狀旁腺分為2組，第1組119例術中不暴露尋找甲狀旁腺，第2組33例術中暴露并尋找保護甲狀旁腺。第1組患者男20例，女99例，平均年齡47.1歲；甲狀腺癌24例，結節性甲狀腺腫67例，甲狀腺腺瘤21例，橋本甲狀腺炎6例，亞急性甲狀腺炎1例；行雙側甲狀腺葉切除3例，雙側甲狀腺葉次全或近全切除術36例，一側甲狀腺葉切除對側次全切除術4例，一側甲狀腺葉及峽部切除術23例，一側甲狀腺葉次全或部分切除術53例，行功能性頸淋巴結清掃術11例。第2組患者男6例，女27例，平均年齡52.3歲；甲狀腺癌7例，結節性甲狀腺腫15例，甲狀腺腺瘤6例，橋本甲狀腺炎3例，亞急性甲狀腺炎2例；行雙側甲狀腺葉切除3例，行功能性頸淋巴結清掃術1例，觀察到上極旁腺6個，下極旁腺5個；雙側甲狀腺葉次全切除術12例，觀察到上極旁腺10個，下極旁腺14個；一側甲狀腺葉切除對側次全切除術4例，觀察到上、下極旁腺各4個；一側甲狀腺葉及峽部切除術3例，觀察到上極旁腺3個，下極旁腺2個；一側甲狀腺葉次全或部分切除術11例，觀察到上極旁腺12個，下極旁腺7個。

術中暴露并保護甲狀旁腺的要點：手術操作在甲狀腺真假被膜間進行，結扎切斷甲狀腺中靜脈，電刀做薄層銳性解剖，保持術野無血。甲狀腺上極處理時，緊挨甲狀腺切斷結扎甲狀腺上極動靜脈或分別結扎前后分支，于甲狀軟骨下角喉返神經入喉附近內外側需小心辨認分離上極甲狀旁腺。下極處理時需緊靠甲狀腺結扎切斷下動脈，避免遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈，在甲狀腺后被膜下極附近尋找辨認下極旁腺，分離甲狀旁腺后要注意保護血供，避免鉗夾影響血供。

結 果

第1組3例、第2組2例術后第2天出現暫時性面部及口唇、四肢麻木，給予補鈣處理，術后7天癥狀完全消失，血鈣>2.0mmol/L。第1組2例術后出現麻木感經每日補充碳酸鈣D₃咀嚼片2.0～2.5g持續>3個月時間，癥狀減輕或消失，復查血鈣1.7～1.9mmol/L，視為永久性甲狀旁腺功能低下。

討 論

甲狀旁腺是人體內較小的內分泌腺，胚胎期第3對咽囊的背側壁細胞增生，于第7周脫離咽壁隨其腹側胸腺下移降至甲狀腺下端背面，成為下甲狀旁腺，第4咽囊背壁細胞增生，并隨甲狀腺下移，附著在甲狀腺的上端背面，成為上甲狀旁腺。由于胸腺向尾側移動，帶動了下甲狀旁腺，使來源于第4對咽囊的甲狀旁腺反而居于上方。甲狀旁腺為扁橢圓形小體，位于甲狀腺內層和外層被膜之間，貼附于甲狀腺左右葉的后緣，上甲狀旁腺位置較固定，一般平對環狀軟骨下緣處，下甲狀旁腺位于甲狀腺下動脈附近，位置不恒定，變異較多^［1］。國內外多位學者對甲狀旁腺的位置及尋找辦法做了報告。Akerstrom發現，80%的患者上旁腺位于喉返神經和甲狀腺下動脈交叉處以上1cm處，位置局限在2cm內，下旁腺最常見的位置更接近甲狀腺下極的前內側或胸腺上部，61%下旁腺位于甲狀腺下極的下、后、外側^［2］。據李志輝等解剖研究，甲狀旁腺數量2～6個/例，平均3.52±0.48個/例，上甲狀旁腺主要位于甲狀腺后懸韌帶前面的結締組織內，甲狀軟骨下角區域占75%，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極背側占65.3%，胸腺舌葉占28.6%，甲狀腺下動脈是上、下甲狀旁腺分布的交替區域，上甲狀旁腺多位于喉返神經外側，下甲狀旁腺多位于喉返神經內側^［3］。杜偉等報告術中發現上甲狀旁腺多位于以喉返神經入喉處為中心，直徑1cm的區域內，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下動脈與喉返神經交叉處上下1cm的區域^［4］。閆利英等的經驗是上甲狀旁腺在甲狀腺后外側中上1/3交界處，下甲狀旁腺通常在甲狀腺和喉返神經交叉處以下能找到^［5］。

第2組患者共33例，術中尋找到甲狀旁腺共67個，上極旁腺35個，下極旁腺32個。我們的經驗是，上甲狀旁腺多位于喉返神經外側以入喉處為中心直徑1cm的區域內，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下動脈與喉返神經交叉處附近1cm，與杜偉等觀察較一致。第一組119例患者術中未特意尋找甲狀旁腺，雙側甲狀腺手術43例，發生暫時性甲狀旁腺功能低下者3例，永久性甲狀旁腺功能低下2例；單側甲狀腺手術76例，無1例發生甲狀旁腺功能低下。第2組33例患者術中暴露并尋找甲狀旁腺，共發現甲狀旁腺67個，雙側甲狀腺手術病例19例，尋找到甲狀旁腺43個，暫時性甲狀旁腺功能低下2例；單側甲狀腺手術病例14例，尋找到甲狀旁腺24個，無1例發生甲狀旁腺功能低下。雖然第2組患者無永久性甲狀旁腺功能低下發生，但仍有6.06%（2/33）發生暫時性甲狀旁腺功能低下，較第1組4.20%（5/119）略高，進一步分析，由于功能低下均發生在雙側手術中，第2組雙側甲狀腺手術旁腺功能低下發生率為10.53%（2/19），第1組雙側甲狀腺手術旁腺功能低下發生率為11.63%（5/43）。患者低鈣癥狀多發生在術后第2天，而恢復多在手術后7天內，與王偉等報告一致^［6］。

甲狀旁腺功能低下可能原因：①雙側甲狀腺手術對甲狀旁腺損傷大，或不能正確辨別甲狀旁腺，誤切除機會更多，所以甲狀旁腺功能低下均發生在雙側甲狀腺手術中，而單側甲狀腺手術未見發生。②甲狀旁腺血液供應主要來自甲狀腺下動脈或甲狀腺上下動脈吻合，結扎甲狀腺下動脈主干會影響甲狀旁腺血液供應。第2組雙側甲狀腺手術患者甲狀旁腺檢出平均2.26個（43/19），仍出現暫時性甲狀旁腺功能低下，與甲狀旁腺血液供應受損有關。有時術中開始發現甲狀旁腺時，顏色呈黃褐色、棕黃色，而游離之后顏色加深，甚至呈現黑褐色，提示血供受損。③與鈣代謝障礙、降鈣素釋放或術后血液稀釋有關。保護甲狀旁腺預防功能低下的注意事項：①認識甲狀旁腺解剖位置及熟悉變異。②手術操作緊貼甲狀腺真被膜，避免盲目鉗夾出血，避免結扎甲狀腺下極動脈主干。③檢查手術切除標本，如果發現誤切除旁腺，及時切碎移植。如果術中發現旁腺顏色改變，呈現淤血表現，可切開被膜排出瘀血，改善微循環。如不能與淋巴結或脂肪鑒別，可術中快速冰凍病檢，或手術顯微鏡放大觀察，如果有豐富血管者為甲狀旁腺。④甲狀腺手術病人低鈣癥狀術后第2天最低，對于甲狀腺雙側葉全切除或一側葉全切除加對策腺葉次全切除病人，術后應常規監測血鈣3～5天，并補充鈣劑治療。經回顧分析，提示今后尤其在雙側大范圍的甲狀腺手術中，在處理甲狀腺后被膜時，改進手術方式，暴露甲狀旁腺并保護其血供，可有效減少甲狀旁腺功能低下的發生。

參考文獻

1 鄭澤霖，耿小平，張德恒，主編.甲狀腺甲狀旁腺外科學.合肥:安徽科學技術出版社，2006:5-7，288-289.

2 Akerstrom G，Malmaeus J，Bergstrom R.Surgical anatomy of human parathyroid glands.Surgery，1984，95:14-21.

3 李志輝，朱精強，魏濤，等.甲狀旁腺在人體中的分布特點及臨床意義（附50例解剖研究報告）.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（5）:311-313.

4 杜偉，劉善廷，黑虎，等.分化型甲狀腺癌手術中暴露并保護甲狀旁腺的必要性分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（9）:449-451.

5 閆利英，李隨勤，張少強，等.甲狀腺全切及近全切術中甲狀旁腺的原位保護.臨床耳鼻咽喉雜志，2006，20（21）:980-982.

6 王偉，孫輝，傅言濤，等.甲狀腺手術后低鈣血癥386例臨床分析.中國實用外科雜志，2006，26（7）:511-513.