胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用探討

摘 要 目的：探討胸腔鏡手術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧15例胸腔鏡手術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，分析胸腔鏡手術(shù)的實(shí)施方法和臨床療效。結(jié)果：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。結(jié)論：胸腔鏡手術(shù)在臨床胸外科手術(shù)中，具有更好地發(fā)展前景，尤其對高齡，心肺功能差，對開胸手術(shù)耐受差的患者尤為適應(yīng)。

關(guān)鍵詞 胸腔鏡 微創(chuàng)外科手術(shù)

AbstractObjective:study the applications of thoracoscopic surgery on the operations of general thoracic surgery.Method:to review the applications of thoracoscopic surgery in the operations of general thoracic surgery，the total is 15 cases.analyse the implementation method and clinical curative effect of the thoracoscopic surgery.RESULT:compared with the traditional surgery，thoracoscope surgery has little injury quick recovery，fewer complications，ets.Conclusions:video assisded thoracic surgery in clinical thoracic surgery is in secoo better prospect for development，especially for the eldly，cardio-pulmonary function is poor，especially adapt for patients that can’t tolerant thoracotomy.

Key Wordsthoracoscopy;Micresoft;surgery

胸腔鏡手術(shù)（video_assisded thoracic surgery VATS）是20世紀(jì)90年代的一種新型胸科技術(shù)，它經(jīng)歷了從光學(xué)胸腔鏡到電子胸腔鏡的飛躍，從單純的檢查到治療的進(jìn)步，從簡單的肺楔形切除，胸膜切除手術(shù)到肺切除手術(shù)，縱隔腫瘤切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)發(fā)展。與傳統(tǒng)的手術(shù)比較它具有損傷小，出血少，恢復(fù)快，疼痛輕，并發(fā)癥少，住院時間短，切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，尤其對高齡，心肺功能差，對開胸手術(shù)耐受差的患者尤為適應(yīng)，2010年開展胸腔鏡手術(shù)，治療自發(fā)性氣胸，纖維板剝脫、壁層胸膜腫瘤等疾病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年應(yīng)用胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸，纖維板剝脫、壁層胸膜腫瘤等手術(shù)，至今已應(yīng)用15例，其中男13例，女2例，年齡18～72歲，平均45歲。

病史資料：15例患者中，氣胸7例，均立即行胸腔閉式引流術(shù)，72小時內(nèi)肺少部份復(fù)張后CT檢查，提示肺大皰存在，其中張力性氣胸伴肺大皰6例，X線胸片檢查提示單側(cè)肺大皰，2例曾有氣胸發(fā)作史者；不明原因包裹性胸腔積液6例，經(jīng)胸腔穿刺無好轉(zhuǎn)，CT檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸腔包裹，纖維板形成；壁層胸膜腫瘤2例，性質(zhì)不明，CT檢查示胸膜腫瘤與周圍組織有明顯分界，見表1。

方法：⑴麻醉及體位：本組病人均使用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，單側(cè)者采用健側(cè)臥位。⑵手術(shù)器械：0°、30° 10mm腔鏡攝像系統(tǒng)、常規(guī)開胸手術(shù)器械。⑶手術(shù)方式：①肺大皰病例于腋前線第4肋間，腋中后線第6、7肋間，做3個1～1.5cm的切口，常規(guī)切開皮膚及皮下組織，分離肌層達(dá)胸膜，手指穿破胸膜證實(shí)無粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創(chuàng)肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進(jìn)入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，太小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無較大漏氣，若沒有，常規(guī)用紗布摩擦胸膜壁，放置胸腔閉式引流管；②對不明原因包裹性胸粘腔積液病例及胸壁腫塊切除，則采用活檢鉗和（或）胸腔鏡剪刀剪及電勾切纖維板和粘連帶，活檢組織避免用電刀過度燒灼，以免影響病理診斷。較大血管（＞1mm）則需用鈦夾鉗夾止血；③術(shù)前估計(jì)手術(shù)困難較大或者經(jīng)濟(jì)原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開4～6cm輔助小切口進(jìn)胸，用小號撐開器撐開為半直視窗口，撐開時應(yīng)緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷。在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部（包括部分正常肺組織）將大皰雙重結(jié)扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處4號線水平褥式縫合（U形縫合），注水沖洗并檢查若無較大漏氣，胸壁摩擦，放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉小切口。

結(jié) 果

本組均無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血均少于30ml。胸管拔除時間3～7天，平均4.5天，僅2例因產(chǎn)生胸腔積液需要抽液，1～2次后消失。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮下鎮(zhèn)痛泵疼痛基本能忍受。術(shù)后均出現(xiàn)有不同程度的發(fā)熱，T 37.5～39.0℃，大部分3天后逐步消失，1例肺復(fù)張不良，考慮痰液堵塞所致，給以纖支鏡吸痰后肺完全膨脹治愈。均無傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪4例，隨訪時間3～6個月。

討 論

隨著電視胸腔鏡應(yīng)用的推廣，VATS手術(shù)治療肺大皰與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)相比更突出了其微創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。VATS的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可采用。

外科手術(shù)本身可對機(jī)體造成創(chuàng)傷，破壞人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對抗外來損傷、維持內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定的自身保護(hù)機(jī)制。然而，嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷時，過度的炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生并釋放各種毒性介質(zhì)，后者與炎癥細(xì)胞協(xié)同作用，可造成組織結(jié)構(gòu)破壞和代謝紊亂，繼而引起心、腦、腎等器官功能障礙。

微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)。胸腔鏡下外科是近些年剛興起的全新手術(shù)學(xué)科，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，尤其現(xiàn)代胸腔鏡使手術(shù)視野大，可窺視整個胸膜腔，熒屏顯示便于手術(shù)醫(yī)師的配合，加之胸腔鏡設(shè)備更新?lián)Q代，使醫(yī)生能在胸腔鏡下進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作，同時縮短了手術(shù)時間。

VATS輔助小切口手術(shù)接近VATS的手術(shù)創(chuàng)傷，同樣具備VATS的優(yōu)點(diǎn)。由于在胸腔鏡的指導(dǎo)下，根據(jù)病變位置選擇小切口部位，所以切口能選在最佳暴露位置，既便于操作，切口又不要太大，同時肋骨撐開也是有限的，所以并不明顯增加術(shù)后疼痛等創(chuàng)傷。與單純小切口開胸手術(shù)比較，除了定位準(zhǔn)、切口更小、肋間撐開有限優(yōu)點(diǎn)外，還有胸腔鏡輔助下視野大、光線好，并有放大病灶作用，更容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶和消除肉眼死角。

由于VATS手術(shù)切口小、損傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開胸手術(shù)，術(shù)后的疼痛明顯減輕，減少術(shù)后使用止痛藥，使患者可在短時間內(nèi)進(jìn)行主動的活動，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

胸腔鏡下肺活檢及胸膜活檢，目前認(rèn)為要較穿刺活檢陽性率及準(zhǔn)確性高。據(jù)Ravini等的比較研究，其診斷準(zhǔn)確率與開胸肺活檢相同，但創(chuàng)傷、失血、住院時間等明顯優(yōu)于開胸活檢。術(shù)中的出血主要來源于兩方面：①手術(shù)切口；②胸壁粘連的創(chuàng)面。剖胸手術(shù)對于肺尖及膈面的暴露有局限性，較難在直視下進(jìn)行分離，VATS的攝像頭完全可以伸到這些難以暴露的區(qū)域，減少盲目的“手淘式”分離，對胸壁的止血更有利。因?yàn)闄C(jī)械吻合切割器較昂貴，因而在使用上存在爭議，也是作為這一治療手段受影響的主要方面。針對這一問題，我們在工作中根據(jù)情況采用配合小切口手術(shù)縫合，可解決這一問題。當(dāng)然機(jī)械吻合切割器從使用效果看，其切緣整齊，肺再膨脹無明顯皺縮，能最大限度地保留正常肺組織，減少因手工縫合帶來的肺組織損失，長遠(yuǎn)來說是值得的。使用胸壁磨行插胸膜固定術(shù)的患者都沒有氣胸發(fā)作，收到良好的效果。

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表1 15例臨床資料