輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石154例

摘 要 目的：探討應用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床效果。方法：采用輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石患者154例。結果：輸尿管氣壓彈道碎石術成功率91.6%（141/154），并發癥發生率4.81%（7/154）。結論：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石療效確切，安全，創傷小，并發癥少。

關鍵詞 輸尿管結石 氣壓彈道碎石 輸尿管鏡

AbstractObjective:To investigate therapeutic effects of transurethral ureteroscopic pneumatic lithotripsy（TUPL）.Methods:A retrospective analysis was made on 154 cases of ureteral calculus treated with TUPL from July 2006 to November 2008.Results:The stoneswere successfully fragmented on one session in 154 cases，the success rate being 91.6%（141/154），Complications ratio was 4.81%（7/154）.Conclusion:Treatment of ureterolithiasis with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy was effective，safe，less invase and less complications.

Key Wordsureterolithiasis;pneumatic ballistic lithotripsy;ureteroscope

輸尿管結石是泌尿外科常見病。2006年7月～2008年11月收治輸尿管結石患者154例，采用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療，取得滿意的臨床效果。現報告如下。

資料與方法

本組患者154例，男102例，女52例，年齡19～58歲，平均38歲。病程1天～12個月。140例患者有反復發作的腎絞痛，8例在絞痛發作時伴有肉眼血尿。所有患者術前均行B超、CT或泌尿系平片（KUB）及靜脈尿路造影。結石位于輸尿管上段25例，中段62例，下段67例。右側82例，左側72例。結石橫徑0.5～1.2cm，縱徑0.8～1.4cm；伴有輸尿管末端狹窄12例。

手術方法：硬脊膜外麻醉或靜脈麻醉后取截石位。采用Haoke 8-9.8輸尿管硬鏡，EMS氣壓彈道碎石機。在電視監視下將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱，找到患側輸尿管開口后，插入F5超滑導絲，循導絲采用旋轉上調法進鏡至輸尿管腔內，直視下經輸尿管鏡向輸尿管口插入導絲作引導，鏡體前端反轉180°，使輸尿管鏡前端的尖端向下，袋裝生理鹽水作為沖洗液。在灌注下保持視野清楚。進入輸尿管后控制沖洗壓力，以免結石被沖入腎盂。邊進鏡邊觀察，保持輸尿管管腔總在視野的正前方。發現結石后，仔細觀察結石大小及其與輸尿管黏膜情況，有無炎性息肉形成，結石活動度等，拔除輸尿管導絲，插入直徑1.0mm或1.6mm氣壓彈道碎石探針對準結石，啟動空氣壓縮泵（2.0大氣壓），先單次擊發，確定結石相對固定后，使用連續擊發的方式進行碎石。若結石移動，用碎石針將結石壓向管壁，單次擊發進行碎石。結石碎石塊都在3mm以下，細小碎石屑待自行隨尿液排出。碎石后放置5F-7F雙J管。術后2～4周拔除雙J管。

結 果

本組患者154例，146例順利插入鏡子（94.8%），并1次性碎石成功141例（91.6%）。其中上段結石25例，有22例1次性成功碎石，有3例結石移位至腎盂，術后留置雙J管加行ESWL治療，1周后完全排石。中段結石62例，有54例1次性成功碎石，8結石發生移位至腎盂，留置雙J管后行ESWL治療，1～2周后完全排石。下段結石67例，67例成功治愈。碎石時間3～15分鐘，平均5.5分鐘；術中出血量3～15ml，平均7ml。氣壓彈道碎石成功率91.6%，6例發生輸尿管黏膜損傷，置雙J管1個月后痊愈。所有病例術中無大出血、輸尿管撕脫及周圍器官損傷等并發癥。術后21例有肉眼血尿，24小時后自行消失。住院時間3～7天，平均4.5天。術后2周行泌尿系B超及X線檢查，150例結石全部排出。

討 論

隨著腔道泌尿外科技術的快速發展為輸尿管結石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術逐漸替代了傳統的手術方法，目前95%～98%輸尿管結石患者不必接受開放手術治療^［1］。輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石術（TUPL）是20世紀90年代開展的新型腔內碎石技術，其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄的子彈體，子彈體呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石探針，針尖再撞擊結石而達到粉碎結石。該方法能擊碎各種結石，且不產生熱效應^［2］，從而對輸尿管壁不產生熱損傷。另外沖擊前后振幅不超過2mm，對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，無長期影響^［3］。

輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石術已廣泛應用于輸尿管結石的治療。順利將輸尿管鏡插入輸尿管內并到達結石部位是手術成功的關鍵。良好的麻醉對輸尿管置鏡非常重要。首先找到患側輸尿管開口，輕柔插入超滑導絲作為引導，用灌注水壓擴開輸尿管口，將輸尿管鏡旋轉180°，沿輸尿管口挑起，看到輸尿管腔，輸尿管鏡即可順利上行，完成進鏡。如果輸尿管開口狹窄，可以加大灌注水壓以擴張輸尿管開口。由于輸尿管的解剖與生理特點，以及疾病造成的病理改變，有時會給術中進鏡造成一定的困難，若處理不當，極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發癥^［4］。在置鏡時，動作要輕柔，觀察輸尿管腔的情況，不能盲目進鏡，否則易引起輸尿管穿孔甚至斷離^［5］。另外，應盡量減少反復進鏡的次數，以減少輸尿管的損傷。

進入輸尿管后，為了減少結石上移，導絲上插不宜過快、過長，否則容易把結石推入近端，同時灌注泵的灌注以能使視野清楚為度，盡量少沖或者不沖。在遇到輸尿管擴張、延長和迂曲時，可通過體位調節，托起腰部，使腎臟上移來拉直輸尿管。看清結石，用碎石桿壓住結石粉碎至滿意為止；對較小結石，盡量不用取石鉗操作結石拉出體外，因易引起輸尿管黏膜的損傷，碎石桿單擊法粉碎結石至滿意為止，以后可自行排出體外。碎石時，將結石輕壓在管壁進行碎石。當結石容易動時，則使用單發沖擊，出現結石上移時，不能追蹤沖擊，應停止灌注，開啟出水，結石可能隨腎內積液向下回落。

碎石過程中結石上移是碎石失敗的主要原因，常見于輸尿管中上段結石。通過總結，結合實際操作過程，分析結石上移有以下原因：①輸尿管鏡進入輸尿管后水壓過大；②進鏡過程中輸尿管導管插入過深，結石被推移；③氣壓彈道碎石探針沖擊力；④結石以上輸尿管明顯擴張；⑤操作較粗暴，輸尿管在麻醉狀態下比較松弛，容易將結石上推移位^［6］。

為避免和減少碎石過程中結石上移的發生，在操作過程中采用了下列措施：①輸尿管鏡進入輸尿管后，在保持視野清晰的情況下，盡可能減小水壓；②輸尿管鏡進入膀胱后，輸尿管導管插入輸尿管中，不要插得太深，以免推動結石；③緩慢入鏡，當發現結石后，將輸尿管導管自結石與輸尿管壁間的空隙處緩慢插入結石上方；④用碎石探針尖部將結石壓在管壁上，然后碎石，盡量避免正面擊打，以免結石上移；⑤輸尿管鏡進入輸尿管后，采取適當頭高腳低體位，有防止結石上移的作用。

氣壓彈道碎石術的主要術中并發癥與操作者技術和經驗與后早期并發癥增加明顯相關^［7］。主要并發癥為輸尿管黏膜下損傷形成假道穿孔。有6例發生例發生輸尿管粘膜損傷，置雙J管1個月后痊愈。嚴重的并發癥為輸尿管撕裂傷。術中只要謹慎操作，把握原則均能及時得到解決或避免，必要時應果斷改為開放手術，以防更嚴重的并發癥發生。

運用輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石術治療術后常規放置J管。輸尿管鏡下聯合氣壓彈道碎石術治療后需要行EWSL治療的患者，更有必要留置雙J管。雙J管具有引流和內支架的雙重作用，可以保持引流通暢，有效減輕術后發熱、疼痛等癥狀，對恢復腎功能，防止碎石重新積聚，預防以后輸尿管狹窄有重要的作用^［8］。還有利于小結石沿雙J管向下滑落入膀胱，排出體外。

綜上所述，輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石具有微創、安全、成功率高、并發癥少、醫療費用低、患者易于接受、住院時間短等優點，只要認真掌握適應證，小心操作，均能取得較理想的療效。

參考文獻

1 郭應祿.腔內泌尿外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:175-176.

2 周水根，孫西釗，葉章群.體內碎石術的原理及臨床應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15（7）:332-334.

3 潘鐵軍，李金海.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療輸尿管結石的比較［J］.現代泌尿外科雜志，2006，11（5）:287-288.

4 Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy［J］.Urol Clin North Am，2004，31（1）:157-171.

5 Anagnostou T，Tolley D.Management ofureteric stones［J］.Eur Urol，2004，45（6）:714-721.

6 劉勁戈，黃亞特，鄭文喜，劉新益，歐雄廣.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療尿路結石（附112例報告）.中國內鏡雜志，2004，1:97-98.

7 huster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors［J］.J Urol，2001，166（2）:538-540.

8 李遜，何朝輝，曾國華.上尿路結石的現代治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19:325-327.