輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石347例臨床體會(huì)

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的療效和安全性。方法：回顧性分析應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石347例臨床資料。結(jié)果：本組347例患者，296例1次性取石干凈，單次手術(shù)結(jié)石取凈率85.30%，其中中段結(jié)石80.28%（114/142），下段結(jié)石88.78%（182/205）。手術(shù)時(shí)間15～70分鐘，平均38分鐘，術(shù)后住院時(shí)間3～10天，平均5天。結(jié)論：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石療效好、安全性高、微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡 氣壓彈道碎石術(shù) 輸尿管中下段結(jié)石

2004年5月～2011年2月采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石患者347例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者347例，男196例，女151例，年齡13～82歲，平均46歲。單側(cè)274例，雙側(cè)73例；中段結(jié)石142例，下段結(jié)石205例，有患側(cè)輸尿管中或下段開放手術(shù)史32例，有患側(cè)上尿路ESWL術(shù)史61例，其中ESWL術(shù)后輸尿管中下段石階形成者9例，結(jié)石0.5cm×0.7cm～4.5cm×1.2cm。B超顯示患側(cè)腎輕度積水92例，中度積水157例，重度積水85例。合并腎功能不全69例，對側(cè)腎萎縮7例，尿路感染35例，高血壓76例，糖尿病29例?；颊咝g(shù)前行腹部平片（KUB）、B超、靜脈尿路造影術(shù)或逆行輸尿管造影，行血尿常規(guī)、腎功生化等檢查，尿路感染者予抗感染治療。

治療方法：應(yīng)用WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵，1或1.2mm氣壓彈道碎石桿，電視監(jiān)視系統(tǒng)。患者在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下取截石位，經(jīng)尿道插入F8或F10導(dǎo)尿管后置入輸尿管鏡，進(jìn)入膀胱找到患側(cè)的輸尿管開口，插入F3輸尿管導(dǎo)管少許，將輸尿管鏡向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)或上挑法，用灌注泵沖開輸尿管口，在導(dǎo)管引導(dǎo)下小心將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，在保證視野清晰下盡可能調(diào)低灌注泵壓力和水流，緩緩將輸尿管鏡推進(jìn)到達(dá)結(jié)石部位，仔細(xì)觀察結(jié)石和輸尿管黏膜情況，輸尿管有無息肉、狹窄、扭曲等情況。對較小的結(jié)石，可應(yīng)用取石鉗取出，對較大的結(jié)石，用氣壓彈道擊碎結(jié)石至3mm以下，盡可能在結(jié)石上方碎石防止結(jié)石被沖回腎盂，用取石鉗將較大的碎石塊取出。如果肉芽組織包裹結(jié)石明顯，可先用輸尿管鉗鉗除部分肉芽組織后碎石。解除梗阻后輸尿管逆行安置F5-F7雙J管及留置雙腔導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管于3～5天后拔除，雙J管于2～8周后取出。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3天，術(shù)后3～5天復(fù)查尿路平片（KUB）。

結(jié) 果

本組347例患者中，296例1次性取石干凈，單次手術(shù)結(jié)石取凈率85.30%，其中中段結(jié)石80.28%（114/142），下段結(jié)石88.78%（182/205）。手術(shù)時(shí)間15～70分鐘，平均38分鐘，術(shù)后住院時(shí)間3～10天，平均5天。51例未成功病例中，9例因輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難，改安置雙J管，術(shù)后行ESWL結(jié)石排出；2例因輸尿管穿孔和6例因肉芽組織出血視野不清中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；11例因輸尿管開口狹窄無法進(jìn)鏡改開放手術(shù)；23例因輸尿管殘石再次輸尿管鏡取石成功。術(shù)后發(fā)熱14例，體溫37.5～39.6℃，根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)側(cè)腰痛17例，1～3天后緩解。術(shù)后肉眼血尿203例，應(yīng)用止血藥1～2天后轉(zhuǎn)輕。

討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，患者發(fā)病急，常出現(xiàn)腎絞痛伴下腹痛等臨床癥狀^［1］。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，已使越來越多的泌尿系結(jié)石患者不需要行開放性手術(shù)，據(jù)報(bào)道目前行開放性手術(shù)治療者已降至2%～5%^［2］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的重要手段，尤其對于保守治療失敗，體外沖擊波定位困難或治療失敗、治療不徹底，以及沖擊波碎石后形成石階的輸尿管結(jié)石，用輸尿管鏡取石較其他方法有顯著優(yōu)越性。氣壓彈道碎石術(shù)是利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動(dòng)手柄子彈體，通過子彈體脈沖碎石桿，從而將結(jié)石擊碎，通過壓縮的空氣驅(qū)動(dòng)碎石器手柄內(nèi)的子彈體脈沖式撞擊結(jié)石，將能量轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，作用力更強(qiáng)，同時(shí)避免產(chǎn)生熱能，減少了對黏膜的損傷^［3］。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)可作為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法^［4］。手術(shù)成功的關(guān)鍵是順利進(jìn)鏡和有效粉碎結(jié)石、防止結(jié)石上移、避免副損傷。本組347例患者，單次手術(shù)結(jié)石取凈率85.30%，2例輸尿管穿孔患者為早期病例，術(shù)中視野不清時(shí)盲目進(jìn)鏡引起。結(jié)合本組病例有以下體會(huì)：①由于輸尿管結(jié)石梗阻，近段輸尿管可不同程度擴(kuò)張，結(jié)石容易上移而增加手術(shù)難度甚至手術(shù)失敗，所以術(shù)前作KUB X線定位片很必要，術(shù)者依據(jù)KUB最后決定手術(shù)方式。②患者應(yīng)取頭高臀低位，進(jìn)入輸尿管后應(yīng)盡快降低或停止灌注泵壓力和水流，保持視野清晰即可，進(jìn)鏡動(dòng)作輕柔緩慢，以防結(jié)石上移。③結(jié)石合并狹窄時(shí)，較輕的狹窄可用輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張后直視下用鏡體旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，切忌暴力或盲目擴(kuò)張，否則容易導(dǎo)致輸尿管破裂、撕脫或離斷。④結(jié)石合并息肉時(shí)，可用輸尿管鉗鉗取較大的息肉，較小的息肉可不處理。⑤注意進(jìn)鏡輕柔緩慢，應(yīng)在直視下輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，導(dǎo)管伸出輸尿管前方1～2cm較為理想，導(dǎo)管過長容易人為造成輸尿管彎曲，視野模糊時(shí)適當(dāng)退鏡或加大注水，視野保持清晰至關(guān)重要。⑥碎石盡量從結(jié)石一側(cè)邊緣開始，可能時(shí)碎石桿越過結(jié)石從結(jié)石上方開始碎石，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上，對防止結(jié)石上移非常有效。⑦由于術(shù)后輸尿管有不同程度的水腫，留置雙J管利于引流通暢，可減少術(shù)后感染、腰痛的發(fā)生率。

總之，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石療效好、安全性高、微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法，尤其適合于基層醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)

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3 許新，程淋，肖雪英.輸尿管鏡下氣壓彈道碎術(shù)治療尿道結(jié)石手術(shù)與護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23:44.

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