子宮頸妊娠多例臨床分析

子宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內，組織學內口水平以下，并在該處生長發育。子宮頸妊娠是異位妊娠中發病率很低但很危險的妊娠類型。宮頸妊娠占妊娠數的1:1000～95000，在異位妊娠中發生率＜1%。宮頸妊娠的形態學特征為滋養層浸潤性、破壞性生長至宮頸壁內，形成胎盤植入，因宮頸壁僅含15%肌肉組織，余無收縮功能的纖維結締組織，當宮頸妊娠發生自然流產、誤診刮宮時，因子宮頸收縮力弱，不能迅速排出妊娠產物，開放的血管不閉鎖，發生大出血。

子宮頸妊娠比較少見，通渭縣人民醫院婦產科，1995年3月～2010年10月收治宮頸妊娠患者6例，現將6例宮頸妊娠的診斷及治療分析如下。

資料與方法

研究對象和臨床表現：①子宮頸妊娠一般臨床表現停經。②早期無痛性陰道流血，出血時間在停經5～12周，多見6～8周。③輕微下腹墜痛。④刮宮時出血兇猛，不可控制，休克或死亡。⑤有人流、剖宮術史，IVF（體外受精）史等。本次研究的例子其具體情況分別是年齡25～30歲4例，30～38歲2例。初次妊娠2例，有流產史4例。妊娠早期無痛性陰道流血3例，其中有1例陰道流血較多。另有3例為早孕藥物流產術后陰道持續流血，如月經。婦科檢查：子宮頸軟膨2例，宮頸光滑4例，未見增大；宮體正常5例，稍大1例。B超檢查：子宮大小正常，官頸管呈漏斗狀，妊娠囊位于子宮內口下方，未見胚芽。提示宮頸妊娠5例，B超宮腔內容物1例?；灆z查：血hCG 200～650IU/L。

治療方法：6例均住院治療：①保守治療：X組2例：全身應用甲氨蝶呤治療，1mg/（kg·次）肌內注射，隔日1次，共3次，并交替使用甲酰四氫葉酸0.1mg/kg，以減少不良反應。Y組1例：B超監測引導下在宮頸局部注射甲氨蝶呤，20mg/日，共5天。Z組1例：全身用甲氨蝶呤50mg肌內注射，隔日1次，共4次，并交替使用甲酰四氫葉酸，5mg/次肌內注射，共3次，米非司酮25mg，口服2次/日，共3天，第4天米索前列醇600μg陰道放入1次，觀察3小時無反應，2次放入米索前列醇600μg。3組方法用藥前后均測定血hCG。②手術治療：共2例，刮宮術。

結 果

6例中保守治療4例，均成功，另2例行子宮全切術。X組2例用藥后陰道流血停止，無胚胎排出，B超顯示孕囊縮小，6周月經恢復。Y組1例，宮頸局部注射后1周陰道出血停止，2周后B超及血hCG檢查均正常。Z組1例，用藥14小時后胚胎完全自行排出，至官頸外口，卵圓鉗取出，出血極少，3天后B超顯示，官腔及宮頸管內無異常，1周后出血停止。6例中有2例行刮宮術，術中見宮頸膨大，質軟呈擴張狀，宮體稍大，宮頸管內胚胎組織附著，刮宮時大出血，紗布壓迫無效，對子宮進行了全切除。病理報告：宮頸妊娠。保守治療3組患者用藥后血hCG下降。相比較，Z組下降要明顯一些。

討 論

宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內，并在此種植、發育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態而被誤認為流產。有停經及早孕反應，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。

發病原因：宮頸妊娠發病的原因尚不清楚，致病原因可能與下列這些因素有關：①受精卵運行過快或子宮內膜與孕卵發育不同步，子宮內膜纖毛運動亢進或子宮肌肉異常收縮，影響孕卵正常著床；②子宮發育不良、畸形，內分泌失調，或子宮肌瘤造成官腔變形；③助孕技術的應用，IVF-ET（體外受精與胚胎移植）的婦女，宮頸妊娠發病率升高；④多次刮宮使子宮內膜缺損，孕卵運行延緩至宮頸著床。本組有4例有流產術史，可見刮宮常是導致宮頸妊娠的重要因素之一。

診斷：由于宮頸妊娠發生率低，對本病特有的臨床表現及宮頸局部特征認識不足，常易誤診。早期診斷主要根據仔細詢問病史及認真檢查，并結合其他一些檢查。宮頸妊娠應與流產、絨癌、前置胎盤、宮頸腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等鑒別。

檢查主要是：⑴陰道檢查：①宮頸大于宮體，宮頸管及宮頸外口明顯擴張，增大的宮頸與正常大或稍大的宮體呈葫蘆形。②宮頸管內可捫及胚胎或胎盤組織。③宮頸內口關閉。⑵病理學診斷標準：①胎盤附著部位必須找到宮頸腺體。②胎盤組織緊密附著宮頸。③胎盤位于子宮血管進入宮頸處以下，或在子宮前后腹膜反折水平以下。④官腔內無孕囊。⑶B超檢查，隨著B超的普遍應用，宮頸妊娠的早期診斷成為可能。B超可直接顯示子宮及附件，清楚地辨別宮內、外妊娠，并可根據各種異位妊娠的解剖特點對異位妊娠的部位做出迅速、正確的診斷。

子宮頸妊娠的圖像表現：①子宮正常大小或輕度增大，宮內無妊娠囊顯示。孕囊位于以子宮動脈交叉為標記的子宮頸內口以下。②子宮頸膨大，整個子宮呈“葫蘆”狀，子宮頸內口關閉，在子宮頸縱切或橫切圖上可見妊娠囊或紊亂回聲團塊。③膀胱位置明顯上移。④子宮頸妊娠與其他異位妊娠的聲像鑒別為妊娠囊與假妊娠囊。⑤血β-HCG檢測。子宮頸妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，與孕齡及胚胎是否存活有關。宮內妊娠48小時血β-HCG上升＞60%，倍增時間1.7～2.0天。子宮頸血運差，子宮頸妊娠48小時血β-HCG滴度上升＜50%。

治療：確認后以盡快終止妊娠為原則，方法有以下3種。①經腹全子宮切除術：及時清除妊娠囊，避免發生致命性大出血，但往往因術中出血不止而行子宮全切術，本組有2例采用此方法。②保守性治療手術，包括髂內動脈結扎術、宮頸環扎術、子宮動脈下行支結扎及頸管填塞術。③化學藥物治療，關鍵在于早期診斷，及時用藥。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA合成。滋養細胞對其高度敏感，抑制細胞內胸腺嘧I癱核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致使滋養細胞死亡。妊娠10周以前，滋養細胞侵入宮頸壁不深，保守治療常獲成功。本組4例采用此藥保守治療，效果滿意且藥物不良反應小。

還嘗試采用甲氨蝶呤、RU486、米索前列醇3種藥物聯合應用治療宮頸妊娠。甲氨蝶呤全身用藥時與甲酰四氫葉酸交替使用；局部用藥是在B超下將甲氨蝶呤注入宮頸，甲氨蝶呤作用于胚胎；米非司酮作用于子宮內膜受體，能與內源性孕酮競爭結合受體產生強抗孕酮作用，在米索前列醇共同作用下子宮收縮，促使子宮內妊娠產物排出。