常見非發酵革蘭陰性桿菌耐藥性的監測及變遷

摘 要 目的：連續監測非發酵革蘭陰性桿菌的耐藥性，了解不同年度非發酵革蘭陰性桿菌感染狀況及耐藥性變化，為臨床合理用藥提供依據。方法：對2009～2010年收治患者送檢的標本進行培養，用ATB Expression智能系統對細菌進行鑒定及藥敏試驗，對檢出的兩種主要非發酵革蘭陰性桿菌臨床分布及耐藥性進行分析。結果：2年共檢出非發酵菌861株，分別檢出銅綠假單胞菌364株（42.3%），鮑曼不動桿菌357株（41.4%）。標本主要來源于呼吸內科，其次為顱腦外科。頭孢哌酮/舒巴坦是16種被監測抗菌藥物中抗菌活性較強，耐藥率＜20%；其次為美洛培南和亞胺培南，耐藥率約＜30%。檢出目的菌的絕對數和耐藥率均有逐年增加的趨勢。結論：非發酵革蘭陰性桿菌耐藥性監測很有必要，了解其耐藥性變遷，并按照藥敏結果選擇藥物隔離治療，防止耐藥菌的傳播和爆發。

關鍵詞 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 耐藥性變遷

AbstractObjective:To investigate the isolate status and the changes of antimicrobial resistance of common non-fermented Gram-negative bacilli in various years so as to provide guidance for rational clinical application of antibiotics in our hospital.Methods:All specimens isolated from hospitalized patients between 2009 and 2010 were cultured with routine procedure and bioMérieux ATB Expression auto-system was applied for bacteria identification and antimicrobial resistance.Results:A total of 861 strains of non-fermented Gram-negative bacilli were isolated between 2009 and 2010.The first 2 non-fermented Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa;and acinetobacter baumannii，accounted for 42.3% and 41.4%，respectively.The main specimens were collected from department of respiratory and neurosurgery.The resistant rate of non-fermented Gram-negative bacilli to cefoperazone/sulbactam was under 20%，obviously lower than other antibiotics，which was followed by meropenem and imipenem，less than 30%.Increased prevalence of resistant strains has been occurring year after year.Conclusion:It is necessary to perform periodicl surveillance and study the changes of antimicrobial resistance of non-fermented Gram-negative bacilli，which can prevent from the spread of bacterial resistance.

Key WordsPseudomonas aeruginosa;Acinetobacter baumannii;Changes of antimicrobial resistance

非發酵革蘭陰性桿菌廣泛分布于自然界和醫院環境中，臨床上長期大量抗菌藥物和免疫抑制劑的應用、腫瘤化療、各種浸入性操作的增多、免疫力下降等因素，非發酵革蘭陰性桿菌已成為醫院感染的重要條件病原菌^［1］。近年來多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已在全球各地流行，甚至造成了爆發性流行，令抗感染治療相當困難。因此連續性監測其臨床分布及對常用抗菌藥物的耐藥性，掌握本地區非發酵菌的耐藥性發生發展趨勢，能為臨床有效治療和控制感染提供依據。

資料與方法

2009～2010年感染類痰液及支氣管吸出物、傷口分泌物、尿液、血液等標本中分離出非發酵革蘭陰性桿菌，排除同一患者同一部位在1周內檢出的重復菌株。

儀器與試劑：ATB Expression細菌鑒定/藥敏儀、試劑、ATBTM New軟件系統、ATB電子加樣槍和比濁儀等。

檢測方法：各類標本按《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）相應要求處理，將分純的菌株嚴格按ID 32GN試條的操作說明鑒定到種，必要時手工補充氧化酶和42～44℃生長試驗。藥敏試驗用ATB PSE 5配套試條，包括：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、多粘菌素E、復方新諾明、頭孢哌酮/舒巴坦共16種抗菌藥物，其中頭孢哌酮/舒巴坦采用K-B法。質控菌株提供：銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922。

結 果

檢出率：2年分別檢出非發酵革蘭陰性桿菌性桿菌861株，其中銅綠假單胞菌（PPA）364株（42.3%）；鮑曼不動桿菌（PDB）357株（41.4%），嗜麥芽窄食單胞菌121株（14.1%），其他19株（2.2%）。主要分離部位是痰及支氣管吸出物695株，傷口分泌物97株、尿液24株、血液6株、其他39株，表明非發酵菌主要引起呼吸道感染。2009年檢出主要非發酵菌為PPA167株、PDB98株（30.8%）；2010年檢出PPA197株、PDB259株（53.0%）。臨床標本分布構成比，見表1。

耐藥率：2年中檢出的721株非發酵革蘭陰性桿菌對16種常用抗菌藥物的耐藥性均有不同程度增加，ATB專家系統提示銅綠假單胞菌對多粘菌素E天然敏感，對復方新諾明天然耐藥，臨床試驗結果也如此，見表2。

討 論

本調查顯示銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌是臨床上最常見的非發酵革蘭陰性桿菌，居前3位，與有關報道一致^［2］。由表1顯示，2年中本院檢出的非發酵菌主要來源于呼吸道（80.7%），其次為傷口分泌物、尿液和血液等，與文獻報道一致^［3］。表明該類菌可以引起呼吸道感染、傷口感染、尿路感染、菌（敗）血癥等。表2顯示，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高（＞80.0%），其次為美洛培南（＞70.0%），亞胺培南耐藥性高于美洛培南，已由2009年的21.6%上升到33.5%，造成亞胺培南耐藥性上升的原因可能是：①亞胺培南使用量逐年增多；②主要與外膜通透性降低、β-內酰胺酶的水解作用及主動外排系統的排除有關，且這三種機制或單獨或相互協同在亞胺培南耐藥機制中發生作用^［4］。

監測結果還提示鮑曼不動桿菌分離率和耐藥率均逐年增高，多重耐藥菌株分離率也逐年增多，對頭孢哌酮/舒巴坦和多粘菌素E敏感性很強。多重耐藥鮑曼不動桿菌的治療目前認為可以選擇多粘菌素E、含舒巴坦復合制劑、米諾環素和替加環素等。多粘菌E在臨床上需要密切關注腎毒性和神經毒性，替加環素我國尚未上市。

碳青霉烯類藥物曾是治療非發酵革蘭陰性桿菌感染的首選藥物，但臨床大量使用后，篩選出耐碳青霉烯類藥物菌株，尤為重要的是耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌大多是多重耐藥菌株；本文統計銅綠假單胞菌的耐藥率升至33.5%、鮑曼不動桿菌耐藥率升至31.3%，明顯高于寧立芬等和張春平等報道的18.5%。抗菌藥物是一把雙刃劍，不合理使用會導致耐藥性、毒性反應和過敏反應等多種危害。因此應重視多重耐藥菌的監測，合理使用抗菌藥物，嚴格消毒隔離制度，防止耐藥菌流行，建議在使用抗菌藥物前應盡量進行細菌培養和藥敏試驗，經驗用藥應考慮β-內酰胺類與氨基糖甙類等聯合用藥。

參考文獻

1 范文，黃娥，段六生，等.鮑曼不動桿菌醫院感染及耐藥調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（19）:2638-2640.

2 胡云建.Mohnarin 2006～2007年度報告:非發酵革蘭陰性桿菌耐藥性監測［J］.中國抗菌藥物雜志，2008，33（10）:597-601.

3 寧立芬，汪玉珍，謝斌，等.286株銅綠假單胞菌耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（4）:458-460.

4 張春平，俞華，劉華，等.銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性動態變遷［J］.中華老年醫學雜志，2008，18（1）:121-123.

表1 2009～2010年檢出非發酵菌的分布構成比（%）

表2 不同年度主要非發酵革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）