城鎮醫療保險前臺結算存在的問題探討

　　 摘 要：文章對城鎮醫療保險前后臺結算存在的問題進行了分析，指出城鎮醫療保險結算新辦法取得了明顯成效，但醫院端結算系統還存在著問題。同時指出，采出C/S/S三層體系結構架構可以解決相關問題。
　　 關鍵詞：城鎮醫療保險 醫院端結算系統 前臺結算
　　 中圖分類號：F840.4
　　 文獻標識碼：A
　　 文章編號：1004-4914（2012）05-145-02
　　
　　 隨著我國醫療保障制度體系的改革，城鎮職工（居民）醫療保險已成為我國社會保障的一個重要組成部分。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央、國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。目前已有79個城市作為城鎮基本醫療保險試點城市，并在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。為進一步簡化報銷流程，方便參保人員就診、購藥，充分利用信息網絡系統為參保人員提供更優質的服務，出臺了職工（居民）前臺結算辦法。新的結算辦法實施，其效果已經得到了明顯的體現。
　　 一、城鎮醫療保險結算新辦法取得了明顯成效
　　 1.得到了廣大參保患者的贊譽，營造了良好的社會輿論氛圍。新政實施后，參?；颊咧恍柚Ц栋凑咭幎☉杀救酥Ц兜馁M用后，其余費用由定點機構記賬，到醫保中心統一報銷。一方面方便了參保患者應診、購藥，避免了長期墊付費用的經濟壓力；另一方面由定點醫院和定點藥店統一的醫保中心報銷，減少了參保患者往返醫保中心的奔波之苦，參?；颊弑容^滿意。
　　 2.前往中心報銷人數明顯減少，減輕了醫保中心工作人員的工作壓力。醫保中心只需每月審核一次由各定點機構報來的材料，減輕了工作人員的工作量。
　　 3.實現了網絡監管，基金支出得到了有效控制。以前由于沒有實施網上結報，參保患者在哪購藥、一個月買了幾次藥、一個月買了多少藥都無法得到有效控制，不利于事前監管，容易造成資金浪費。新辦法實施后，參?；颊咴谧栽傅那疤嵯逻x定藥店和醫院，定點就診購藥，并報醫保中心登記；購藥所用處方是醫保中心定制的帶有序號的專用處方，便于查閱；每次購藥的劑量都如實記錄在信息庫存中，并做了嚴格的設定，便于監管。
　　 二、醫院端結算系統還存在著問題
　　 根據醫療保險的業務需求，在對醫療保險系統建設實踐中，醫院端結算系統還存在一些需要解決的難點，主要有以下問題：
　　 1.由于政策不穩定導致系統結算涉及的參數需經常調整，甚至要導致數據庫的結構及應用程序的修改，因此維護量大。
　　 2.個人賬戶不但需進行實時支付，還需進行每月圈存（劃轉），因此要保證各定點醫藥機構的數據一致性。
　　 3.由于參保職工（居民）在醫藥機構就診的統籌基金，是由醫藥機構進行實時結算，因此要保證基金數據的安全性。
　　 4.按《個人社會保障卡IC卡規范》，社會保障卡IC卡是帶金的，因此IC卡的讀寫安全尤其是IC卡的寫入直接關系到參保職工的切身利益。
　　 5.從大中型醫院到藥店，某些機構還未實現計算機管理，而某些機構有自己的局域網和醫院信息系統（HIS）；但是各醫藥機構的HIS系統采用的數據庫和開發平臺各不相同。
　　 6.各醫藥機構HIS系統開發商的實力不同，而他們對醫保的政策懂得不多，因此讓所有HIS系統開發商來實現的醫保結算幾乎不可能。
　　 當前的醫保中心應用系統、定點醫藥機構端醫保結算系統、醫院HIS系統三個系統的技術架構大多都是采用兩層架構（C/S）；而醫保中心應用系統和定點醫藥結構端結算系統的建設相對獨立，相互之間采用非實時連接；而醫院HIS系統和定點醫藥結構端結算系統的建設完全獨立。如此的醫保結算系統必然存在以下問題：一是由于醫藥機構醫保結算系統的業務邏輯在醫藥機構本地，因此維護量大；二是由于醫藥機構醫保結算系統的數據庫在醫藥機構，基金可能存在被修改，無法保障基金的安全；三是由于醫藥機構醫保結算系統與醫保中心應用系統采用非實時連接，必然導致各定點醫藥機構的數據不一致性；四是醫院HIS系統和定點醫藥結構端醫保結算系統的建設完全獨立，為醫藥機構的管理帶來不便，存在數據重復錄入，操作員工作量加大的問題。
　　 解決以上問題我們首先需要構建適于醫院端結算的醫保信息系統模型，建立合理可行的建設目標：一是從社會保險機構出發，采用先進的技術架構，來保障醫療保險基金的安全，使系統具備易維護性，保障數據一致性。二是從醫藥機構出發：提供統一、規范、通用的接口，一切HIS系統都可通過統一的接口來處理醫保業務及結算。
　　 C/S/S三層架構相對于C/S兩層架構，具有許多內在的優點，首先是邏輯界限清晰。中間層允許用戶把全部邏輯函數從另外的兩個層中移到中間層的一個組件中去定義實現，這樣各層之間相對獨立使得其中某一層的改變不影響其他層。因而，當用戶需求發生變化的時候，開發人員可以很容易地控制變更的范圍，從而達到及時修改的目的。
　　 另外，C/S/S三層體系架構的應用系統的功能被分為三個部分，因此可以根據各層負載情況，將它們分布到相應的硬件平臺上。并可根據業務擴大的需求及時增加，可升級相應的硬件平臺來滿足不斷增加的負載需求，使得系統具有良好的可擴展性?？墒箲孟到y較為方便地使用異種數據源，有利于資源的優化。
　　 三、醫療保險醫院端結算系統采用C/S/S三層體系結構架構可解決相關問題
　　 醫療保險醫院端結算系統采用C/S/S三層體系結