淺談人壽與健康保險核保工作的完善

摘要：隨著我國保險市場的逐步完善，現(xiàn)代保險經(jīng)營是科學(xué)化的經(jīng)營，不僅體現(xiàn)在費率厘定的科學(xué)性、展業(yè)手段的現(xiàn)代化和多樣化，還體現(xiàn)在保險業(yè)務(wù)承保質(zhì)量的好壞上。保險業(yè)務(wù)的承保是保險公司經(jīng)營中的首要問題，而核保則是承保環(huán)節(jié)中的主要工作。

關(guān)鍵詞：人壽與健康保險；核保；完善；建議

核保是壽險公司業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險控制最主要的環(huán)節(jié)之一，有效的控制核保風(fēng)險是保險公司穩(wěn)健經(jīng)營的關(guān)鍵。核保的目的在于通過評估和劃分不同客戶反映的不同風(fēng)險程度，將壽險公司的實際風(fēng)險事故發(fā)生率維持在精算預(yù)計的范圍內(nèi)，從而規(guī)避風(fēng)險，保證壽險公司的穩(wěn)定經(jīng)營。

一、完善人壽與健康保險核保的重要性

（一）核保有利于合理分散風(fēng)險

保險經(jīng)營的特殊性質(zhì)，決定了承保的風(fēng)險及其未來的損失必須具有不確定性，只有這樣才能合理分散風(fēng)險、分攤損失。而加強核保，針對每一保險標的和投保人的情況進行認真審核，排除絕對發(fā)生和絕對不可能發(fā)生風(fēng)險事故損失的兩種保險標的，就達到了合理分散風(fēng)險，均攤損失的必要條件。

（二）核保是達成公平費率的有效手段

保險經(jīng)營一項非常重要的工作是科學(xué)制定保險費率，并針對不同風(fēng)險程度確定使用的費率。因此，使適合的費率建立在公正合理的基礎(chǔ)之上，是承保過程中的核心。為求承保風(fēng)險與費率之間保持更為合理的關(guān)系，保險公司制定了級差費率。然而公正費率的最終實現(xiàn)，是以核實保險標的風(fēng)險程度及其損失率為基礎(chǔ)的。因為通過核保，確定了不同保險標的風(fēng)險程度和損失率，使每一標的費率水平與其損失風(fēng)險程度相當，從而既減輕了投保人不必要的保費負擔(dān)，也使保險人收支相抵并有盈利。

二、當前人壽與健康保險核保中的主要問題

（一）重業(yè)務(wù)規(guī)模擴張，輕業(yè)務(wù)質(zhì)量和管理

我國的壽險公司大都處于成長期，重點資源投入傾向于業(yè)務(wù)發(fā)展及銷售，而忽視了整體的質(zhì)量和后期的管理。商業(yè)壽險公司要長期合理地獲得利潤，就需要保證所承保的壽險業(yè)務(wù)的質(zhì)量。但是目前我國壽險公司都過分強調(diào)業(yè)務(wù)發(fā)展而忽視業(yè)務(wù)質(zhì)量和管理，所關(guān)心的是保費收人多少、承保面大小，沒有將業(yè)務(wù)質(zhì)量也放到同等重要的位置。

（二）核保規(guī)定不全面且缺乏統(tǒng)一標準

我國壽險公司都形成并使用各自特有的核保核賠標準，不同公司之間核保核賠標準的差異可能產(chǎn)生截然不同的核保、理賠結(jié)果。同時，核保規(guī)定也并不全面。例如各類機動車駕駛員一般風(fēng)險較高，但對于大貨車等駕駛員來說，其風(fēng)險更高，不應(yīng)同樣按照標準費率承保，而應(yīng)加費承保。因此，在壽險業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展過程中，行業(yè)缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準，造成核保人員對投保標的難以定性、不便操作，也會造成核保時間的延誤或結(jié)果的不準確。

（三）投保人的道德風(fēng)險和逆選擇心理

隨著保險的產(chǎn)生和發(fā)展，保險欺詐便不斷發(fā)生，一些投保人通過故意隱瞞重要事實、人為錯告風(fēng)險標的等，企圖獲得超過其原有經(jīng)濟水平和不正當?shù)睦妗Ｈ藟叟c健康保險的產(chǎn)生和發(fā)展源于人們對疾病、傷殘、死亡等事故造成的損失予以補償?shù)男枰侗Ｈ撕捅槐ｋU人為了滿足這種需要，有意識地隱瞞被保險人的年齡；或是投保人有意識隱瞞被保險人的疾病，有的被保險人已經(jīng)檢查出是癌癥，但投保人卻未向保險人如實告知。

（四）營銷人員責(zé)任心不強

從投保人要約開始，直至保單出具的整個過程的審核，期間核保人必須認真慎密地審核和分析信息，才能判定標的屬標準風(fēng)險還是非標準風(fēng)險，才能依此擬定承保方案及承保條件等。但目前一些營銷人員在高傭金下受利益驅(qū)動，未面見被保險人就簽單收費，增加了核保工作的難度。還有的營銷人員違規(guī)操作，使永久失效保單人為地恢復(fù)效力。由于違規(guī)操作和個人行為等因素，給保險公司的經(jīng)營留下很大隱患。

（五）核保人員素質(zhì)低，隊伍建設(shè)不足

核保是一門綜合技術(shù)，核保人的專業(yè)知識水平與業(yè)務(wù)技能顯得尤為重要。核保工作要求專職核保人員，一方面有豐富的壽險業(yè)務(wù)知識和實踐經(jīng)驗，另一方面要基本掌握醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟和風(fēng)險等方面的綜合知識。但目前核保人員的培訓(xùn)不完善，其專業(yè)知識和業(yè)務(wù)素質(zhì)很難達到較高水平。

三、完善人壽與健康保險核保工作的建議

（一）完善核保制度體系，加強核保管理

保險公司應(yīng)建立健全核保制度體系，以嚴格的核保制度來保證核保工作有效科學(xué)地運行。一方面，核保與展業(yè)應(yīng)該獨立運行，合理解決核保與展業(yè)之間的矛盾，使核保工作有效發(fā)揮防范業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險的作用；另一方面，在發(fā)展壽險營銷業(yè)務(wù)的同時，要對營銷員制定嚴格的業(yè)務(wù)管理辦法。營銷人員擔(dān)負著保險公司外部第一道核保工作，在承保之前，應(yīng)深入了解被保險人的經(jīng)濟收入狀況，確定其是否具有持續(xù)繳費能力。其次應(yīng)觀察和了解被保險人的健康狀況，把保險標的本身的健康風(fēng)險降到最低。營銷人員在承保環(huán)節(jié)上加強了風(fēng)險防范意識，才能使核保體系更加健全，增強防范和化解風(fēng)險的能力。

（二）加強核保人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高隊伍人員素質(zhì)

保險公司應(yīng)加強專業(yè)核保人員的配備以及核保人員的培訓(xùn)工作。要求核保人員盡可能具備保險、醫(yī)學(xué)、法律及豐富的社會知識，針對具體情況對現(xiàn)有人員進行有步驟、分層次、多學(xué)科的培訓(xùn)。其次，實行不同級別核保人員分等級的個人經(jīng)濟收入分配制度，將經(jīng)濟利益和崗位責(zé)任掛鉤，以調(diào)動核保人員學(xué)習(xí)提高的積極性，提高核保工作質(zhì)量，確保核保工作的高效運作。

（三）完善保險法律法規(guī)，強化行業(yè)監(jiān)督管理

對于投保方，通過完善的保險法律法規(guī)體系，有效防止或約束投保人、被保險人存在的道德風(fēng)險行為，明確他們應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，提高人們的法律意識和道德水準。對于保險人，監(jiān)管機構(gòu)要通過各項監(jiān)管措施，懲治承保中的欺詐誤導(dǎo)，以及拖賠、惜賠和理由不充分的拒賠等問題，對保險公司和中介機構(gòu)的違法違規(guī)事件進行嚴厲處罰。同時，保監(jiān)會及行業(yè)協(xié)會應(yīng)完善統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范標準，促進各保險公司的合理協(xié)調(diào)發(fā)展。

（編輯：ZK）