下頜角弧形截骨聯(lián)合SMAS懸吊面部提升術(shù)

[摘要]目的：探討經(jīng)除皺術(shù)耳前切口行下頜角弧形截骨并同時(shí)懸吊SMAS層提升面中部的手術(shù)方法。方法：回顧研究9例下頜角肥大的治療過(guò)程，分析并總結(jié)采用耳前切口入路行下頜角弧形截骨，同時(shí)行SMAS層懸吊的面中部除皺術(shù)，對(duì)面部骨骼及軟組織年輕化重塑的手術(shù)方法和術(shù)后效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，面部的骨骼及軟組織均獲得顯著的年輕化效果，術(shù)后9例患者均較滿意。結(jié)論：下頜角弧形截骨聯(lián)合SMAS懸吊的面部提升術(shù)，在改變面部骨性輪廓的同時(shí)，最大限度的提升了面部松弛的軟組織，是同時(shí)對(duì)面部骨骼和軟組織年輕化重塑的理想方法。

[關(guān)鍵詞]下頜角弧形截骨；SMAS；面部提升術(shù)；面部整形

[中圖分類號(hào)]R62 R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）02-0213-03

Combined surgery of mandibular angle ostectomy with SMAS-suspended facial rhytidectomy

FANG Lin，HOU Dian-ju，YANG Ming-yong

(The 14th Plastic Department of Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To explore a new method for the curved ostectomy of mandibular angle and simultaneously correction of soft tissue laxity by preauricular incision approaching. Methods The treatment process of 9 patients of mandibular angle hypertrophy were reviewed retrospectively， analyzed and evaluated the surgical operative procedure and treatment results of Combined Surgery of the curved ostectomy of mandibular angle with SMAS-suspended rhytidectomy. Results 9 patients treated with this new method(underwent the curved ostectomy of mandibular angle and SMAS-suspended rhytidectomy by preauricular approaching).All the followed-up cases obtained good results. Conclusion This new method can not only modify the facial skeleton contour， but also correction the soft tissue loss.It is a relatively ideal surgical method of facialplasty for those aged patients with mandibular angle hypertrophy.

Key words:the curved ostectomy of mandibular angle;SMAS;rhytidectomy;facialplasty

下頜角弧形截骨術(shù)的常規(guī)方法采用口內(nèi)入路。術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚松垂的問(wèn)題。對(duì)于年齡大的患者更容易出現(xiàn)。因此筆者思考一種下頜角截骨的同時(shí)進(jìn)行皮膚軟組織松垂矯正的手術(shù)方法，對(duì)于年齡大的患者，除皺效果更加徹底。在2009年8月～2011年4月，筆者進(jìn)行了9例經(jīng)口外入路下頜角弧形截骨，同時(shí)行SMAS懸吊的面部提升手術(shù)，在矯正下頜角肥大的同時(shí)，進(jìn)行最大限度的面部提升術(shù)。這是一種同時(shí)對(duì)面部骨骼和軟組織年輕化重塑的理想方法。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組共9例患者，均為女性，年齡35～55歲，平均42歲，均為發(fā)育性下頜角肥大，伴不同程度的面部軟組織松垂，手術(shù)均出于美容目的。所有患者在全麻下行口外入路雙側(cè)下頜角弧形截骨術(shù)及面部除皺術(shù)，其中4例行全顏面+頸部除皺術(shù)，3例行次全顏面除皺術(shù)，2例行中面部除皺術(shù)。全部病例咬合關(guān)系正常，顳下頜關(guān)節(jié)正常。弧形截骨去除骨塊范圍：根據(jù)術(shù)前下頜骨X線片來(lái)決定，但為避免下齒槽神經(jīng)血管束，截骨范圍均在距下頜角1.5cm范圍的區(qū)域。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：測(cè)量面型寬度比值及骨性面寬比值，常規(guī)拍頭顱正側(cè)位及下頜全景片，X線片上標(biāo)出截骨線及截骨的寬度。術(shù)前用1:1000新潔爾滅洗頭，常規(guī)檢查，向受術(shù)者詳細(xì)解釋手術(shù)前后的注意事項(xiàng)和手術(shù)效果。手術(shù)前畫(huà)設(shè)計(jì)線、梳辮子。

1.2.2手術(shù)步驟：所有手術(shù)均采用經(jīng)鼻插管的全身麻醉，1:200 000腎上腺素利多卡因生理鹽水局部浸潤(rùn)腫脹麻醉。于耳前過(guò)耳屏終點(diǎn)設(shè)計(jì)并描繪弧形切口線，經(jīng)耳前直達(dá)耳垂，部分病例可繞過(guò)耳垂達(dá)顱耳溝。于皮下層及SMAS層下廣泛剝離面中部達(dá)顴大肌的前緣，形成SMAS瓣。掀起SMAS瓣，暴露腮腺咬肌筋膜，于腮腺前葉后緣與下頜后靜脈的前方向深方剝離，暴露下頜骨骨面。緊貼下頜骨骨面鈍性剝離達(dá)下頜角，徹底剝離下頜角區(qū)域骨膜和內(nèi)側(cè)面翼內(nèi)肌、外側(cè)面咬肌附著處。截骨范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角、下頜骨體部以及肥大的外板隆突，輔以外板打磨，不行咬肌部分切除術(shù)。慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，向外上方懸吊SMAS后，切除多余的松弛皮膚。切口縫合，放置引流管，常規(guī)加壓包扎（如圖1～2）。

2 結(jié)果

本組9例下頜角去除寬度為0.5～1.4cm，耳前去除松弛皮膚寬度為1～2cm。術(shù)后局部組織腫脹，一般3～7天后逐步消退。患者對(duì)效果非常滿意。本組病例無(wú)感染、血腫、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征發(fā)生，切口愈合良好，瘢痕隱蔽，經(jīng)6個(gè)月～2年隨訪，療效滿意。典型病例面下部輪廓改善明顯，且面部皮膚及皮下軟組織年輕化效果顯著（如圖3～8）。

3 討論

1949年Adams[1]首先提出“經(jīng)口外入路切除部分肥大的咬肌及下頜角區(qū)骨質(zhì)”有效地改善了面下部寬大的問(wèn)題。2年后Converse就報(bào)道了完全通過(guò)口內(nèi)的方法進(jìn)行截骨術(shù)。1999年歸來(lái)等學(xué)者提出了口內(nèi)入路的下頜角弧形截骨的理念，并將此方法廣泛推廣[2]。目前下頜角截骨手術(shù)可分為口外入路、口內(nèi)入路和聯(lián)合入路的方式[3]。口內(nèi)入路選擇較隱蔽的口腔內(nèi)切口，但術(shù)區(qū)相對(duì)于切口較深較靠后，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)要求較高。口外切口入路是距下頜緣下做平行切口，雖降低了術(shù)區(qū)剝離和截骨的難度，但切口暴露不美觀，且對(duì)解剖不熟悉的術(shù)者易損傷面神經(jīng)的下頜緣支和頸支。口內(nèi)外聯(lián)合入路的方式彌補(bǔ)了以上兩種方法的缺憾，但增加了手術(shù)步驟。兩種手術(shù)入路遺留兩個(gè)切口瘢痕，加大組織創(chuàng)傷，且口內(nèi)切口是相對(duì)有菌的切口，口外切口是相對(duì)無(wú)菌的切口。聯(lián)合手術(shù)，有悖于外科手術(shù)原則，增加了感染機(jī)會(huì)。不論哪種入路方式，截骨術(shù)后，由于支撐結(jié)構(gòu)骨量減少，肌肉附著點(diǎn)松弛，均導(dǎo)致遠(yuǎn)期皮膚軟組織的松弛下垂。隨著年齡增長(zhǎng)，患者自然的老化現(xiàn)象出現(xiàn)，松垂的程度更加嚴(yán)重。軟組織的堆積，導(dǎo)致面下部輪廓再次寬大飽滿，影響了下頜角截骨的長(zhǎng)期效果并顯老態(tài)。經(jīng)耳前切口入路的SMAS懸吊除皺術(shù)，在矯正面中下部軟組織下垂中，被視為最有效的手術(shù)方法。經(jīng)下頜骨截骨的患者往往在術(shù)后2～3年，又會(huì)因面中下部的軟組織松垂再次進(jìn)行面部整形手術(shù)。因此，筆者將下頜骨截骨和面中下部軟組織提升兩種手術(shù)通過(guò)耳前切口入路的方式同時(shí)完成，在下頜角截骨的同時(shí)，預(yù)防并矯正面中下部軟組織的下垂，將改善面下部寬大的效果達(dá)到最大化。尤其是針對(duì)面下部寬大并且松弛的年長(zhǎng)患者更為有效。

下頜骨弧形截骨聯(lián)合SMAS懸吊面部提升術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①與口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)相比，從耳前切口皮膚入路，可直視下完成下頜骨升支，下頜角及下頜體的剝離和暴露，避免下頜后靜脈損傷，術(shù)中易止血，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]；并直視下完成截骨，更容易把握截骨的弧度及截骨量，保持雙側(cè)對(duì)稱性；減少因過(guò)度牽拉口角導(dǎo)致術(shù)后口唇腫脹，增生性瘢痕，頦神經(jīng)損傷，下唇頦部感覺(jué)麻木等[5-6]，從而降低了手術(shù)操作的難度，增加了手術(shù)的安全性。與傳統(tǒng)的口外入路下頜角截骨術(shù)相比，避免了下頜骨下緣的切口瘢痕，同時(shí)減少術(shù)中出血和面神經(jīng)下頜緣支和頸支的損傷。②符合無(wú)菌原則，避免手術(shù)感染，口腔是相對(duì)有菌的環(huán)境。經(jīng)耳前切口入路下頜角截骨的方法避免了口內(nèi)入路相對(duì)有菌環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)。與口內(nèi)入路截骨再進(jìn)行軟組織提升的手術(shù)相比，防止細(xì)菌污染，避免術(shù)區(qū)重新消毒，手術(shù)人員更換無(wú)菌衣、手套及器械[6]。③對(duì)于頰脂墊突出的患者，可同時(shí)行頰脂墊部分去除術(shù)，以達(dá)到更好的瘦臉效果[8-9]。④下頜角截骨術(shù)是對(duì)硬組織的塑形，改善了面部骨骼結(jié)構(gòu)，減少了面下部的骨量，在骨膜下層次進(jìn)行了局部軟組織的松解，解除了軟組織上提的限制性因素，可使松弛下垂的軟組織最大限度的上提。⑤此外，大量研究表明：下頜角截骨術(shù)后，咬肌會(huì)發(fā)生明顯萎縮，更有利于面下部寬大松垂的改善[10-12]。與單純除皺術(shù)相比，對(duì)于撫平鼻唇溝，緊致并提升面下部組織的改善效果更為持久徹底。對(duì)面部的年輕化塑形，效果顯著。⑥術(shù)后顏面部包扎，對(duì)截骨術(shù)區(qū)和除皺剝離術(shù)區(qū)均有加壓作用，有一舉兩得的功效。

此方法的適應(yīng)證：①35歲以上，中重度下頜角后突，外翻；②35歲以下，下頜角后突、外翻伴面中下部下垂者；③綜合因素所致面中下部寬大，要求瘦臉的患者，可同時(shí)輔以頰脂墊去除，面下部及頸部吸脂術(shù)等。可見(jiàn)此方法已成為一項(xiàng)面部輪廓和年輕化改善的綜合性整形手術(shù)。

術(shù)中的解剖入路及注意事項(xiàng)：經(jīng)耳前切口在面中部SMAS淺層進(jìn)行廣泛剝離，直至顴大肌外側(cè)緣，鼻唇溝外上方1cm。于耳前掀起SMAS軟組織層，在其深方腮腺咬肌筋膜的淺面進(jìn)行剝離，形成完整的SMAS筋膜瓣。于腮腺前葉后緣與下頜后靜脈的前方向深方剝離，暴露下頜骨骨面。緊貼下頜骨骨面鈍性剝離達(dá)下頜角，徹底剝離下頜角區(qū)域骨膜和內(nèi)側(cè)面翼內(nèi)肌、外側(cè)面咬肌附著處。截骨范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角、下頜骨體部以及肥大的外板隆突，輔以外板打磨，不行咬肌部分切除術(shù)。術(shù)中剝離要輕柔，尤其是于下頜升支的后下緣附近，避免下頜后靜脈的損傷導(dǎo)致出血，及下頜下緣面神經(jīng)下頜緣支的損傷。但正常情況下，面神經(jīng)下頜緣支和頸支出腮腺下緣后，經(jīng)頸闊肌深面與咬肌筋膜及頸深筋膜淺層的淺面間走形[14-15]。從腮腺后緣緊貼下頜骨骨面入路暴露下頜骨，并輕柔鈍性剝離，較從下頜緣下方頸闊肌淺面入路剝離更為安全，不易發(fā)生神經(jīng)的損傷。

可見(jiàn)，經(jīng)耳前切口下頜角截骨同時(shí)行SMAS懸吊的除皺術(shù)是一種理想的手術(shù)方法，它將硬組織塑形和軟組織提升同時(shí)進(jìn)行，避免了單純下頜角去除術(shù)，遠(yuǎn)期面中下部松弛下垂的并發(fā)癥，同時(shí)也使面部除皺術(shù)的效果更加顯著和持久，從整體上達(dá)到瘦臉和面部年輕化的效果。從軟、硬組織兩方面入手，符合Krastionva 提出的年輕化面部輪廓改形的理念，在提緊面部軟組織的同時(shí)進(jìn)行面部骨骼的重塑，達(dá)到整體上的面容重塑，是面部綜合性整形的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Adams WM.Bilateral hypertrophy of the masseter muscle:an operation for correction， case report[J].Br J Plast Surg，1949，2(2):78-81.

[2]歸 來(lái)，候金志.口內(nèi)入路下頜角肥大弧形截骨術(shù)[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15（5）：336-338.

[3]林 衛(wèi)，李世榮，毋巨龍，等.口內(nèi)外聯(lián)合小切口下頜角肥大整形術(shù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15（1）：50-51.

[4]Liu Wei-hua， Wu Shao-ping， Li Xin. Anatomical observatin of the retromandibular vein by mandibular angle ostectomy[J]. Journal of Clincial Rehabilitative Tissue Engineering Research， 2010，14(48): 9113-9116.

[5]黃綠萍，歸 來(lái)，張智勇，等.下頜角肥大矯治術(shù)及其常見(jiàn)并發(fā)癥的處理[J].中華整形外科雜志，2003，19（5）：364-366.

[6]曹 瑋，葉子榮，吳毅平，等.顴骨顴弓縮小及下頜角截骨術(shù)27例臨床體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(11)：1607-1609.

[7]金 驥，歸 來(lái)，張智勇，等.L形顴骨截骨降低聯(lián)合顳頰部除皺術(shù)臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13（4）：414-415.

[8]余文林，曾 東，李 勤，等.下面部寬大綜合整形[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15（4）：247-249.

[9]Matarasso A.Pseudoherniation of the buccal fat pad: a new clinical syndrome[J].Plast Reconstr Surg， 2003，112(6):1716-1718.

[10]李 敏，歸 來(lái)，劉劍峰，等.下頜角弧形截骨術(shù)后咬肌厚度的變化[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2007，13（2）：78-81.

[11]閆炳智，董福生，歸 來(lái).下頜角弧形截骨術(shù)前后肌酸激酶活性的變化[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（1）：84-85.

[12]閆炳智，董福生，歸 來(lái).下頜角弧形截骨術(shù)對(duì)口腔生理功能影響的研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18（2）：161-162.

[13]Klebuc MJ.Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer[J].Plast Reconstr Surg，2011，127(5):1909-1915.

[14]程 巍，宋建星.耳后入路下頜角截骨術(shù)的應(yīng)用解剖研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(2)：212-215.

[收稿日期]2011-11-10 [修回日期]2011-12-29

編輯/何志斌