Limberg皮瓣在面部缺損創面修復中的應用

[摘要]目的：觀察Limberg皮瓣修復面部缺損創面的效果。方法：9例面部腫物切除后皮膚軟組織缺損患者設計Limberg皮瓣修復創面。其中腫瘤患者3例；色素痣患者6例。結果：9例患者術后皮瓣均未出現動脈供血和靜脈回流障礙，皮瓣色澤、質地較好；傷口Ⅰ期愈合，隨訪3～6月未見腫物或色素痣復發，瘢痕不明顯，形態滿意。結論：Limberg皮瓣修復面部中小缺損創面效果良好。設計原則包括：將旋轉瓣設計在臨近皮膚最松弛區域并且最好完整覆蓋一個凸出的美學單位；如果局部旋轉后發生貓耳畸形，可以使用皮下蒂皮瓣或者改良的Limberg皮瓣（DuFourmentel皮瓣）；如缺損為圓形，用閱讀者皮瓣（the reading man procedure）效果可能更好。

[關鍵詞]面部；缺損；Limberg皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0181-03

Application of the flaps of limberg in reconstruction of facial skin defect

JIN Ji，LIU Yuan-bo，SONG Bin，ZHU Shan，ZANG Meng-qing，LIU Dong-hong

(The 11th department of Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To explore the ideal way of using the flaps of Limberg in reconstruction of facial skin defect. Methods 9 cases were diagnosed as skin cancer or nevus of the face on the pathological examination.They were resected and reconstructed using the flaps of Limberg. Results All wounds healed by first intention without venous congestion or infection of the flaps.The color，texture and contour matched well with the face. The incisions were along the margin of the facial aesthetic unit， leaving inconspicuous scars.During 3 to 6 months of follow-up，no tumor or nevus recurred．Doctors and patients are satisfied with the results. Conclusion The flaps of Limberg is a safe and effective procedure for correction of facial skin defect．However， Several principles should be followed when applying the flap. The rotational flap should be designed in the most flexible area and covered an entire aesthetic unit to take the advantage of The Trap Door Deformity. To avoid \"Dog ear deformity\"，subcutaneous pedicle could be employed. If the defect is round，the reading man procedure would be more efficient and preferably.

Key words:facial skin defect;flaps of limberg

面部皮膚腫瘤和色素痣的切除修復是整形醫生的日常工作之一。當病變面積偏大或與五官鄰近時，修復往往有一定難度。鼻下半部皮膚較厚，腺體豐富而缺少彈性，處理該部位的病變也比較困難。Limberg皮瓣自1966年報道以來[1]，臨床用于治療中度、不適合直接縫合的皮膚軟組織缺損非常有效[2]。

面部皮膚腫瘤以基底細胞癌和鱗狀上皮細胞癌常見，切除后形成的缺損修復要求較高。直接拉攏縫合往往會造成面部器官的變形移位，而皮片游離移植因晚期色素沉著及皮片攣縮等缺點也不為患者接受。我科自2009年6月～2011年6月應用Limberg皮瓣修復面部皮膚缺損9例，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共9例面部皮膚病變患者，其中男性5例，女性4例；年齡最大63歲，最小25歲，平均41.2歲；其中鱗狀上皮細胞癌1例，基底細胞癌2例，色素痣6例；缺損面積最大4.5cm×3.0cm，最小0.5cm×0.6cm；缺損形狀為圓形，橢圓形和菱形。

1.2 麻醉：腫瘤患者采取靜脈快速誘導，經鼻腔插管吸入的全麻方法；色素痣患者局部皮下浸潤注射0.5%利多卡因（含1：200 000腎上腺素）麻醉。

1.3 手術方法

1.3.1 皮瓣設計：根據病變的性質、面積和形狀畫出擬切除的范圍，基底細胞癌和鱗狀上皮細胞癌手術范圍包括腫瘤周圍1cm正常組織；色素痣為周圍1mm。圓形缺損可切除部分正常組織，使創面接近菱形。Limberg皮瓣的設計時有4個方向的菱形旋轉皮瓣可供選擇，原則上應該在皮膚最松弛的鄰近區域設計DEF瓣[2-3]（圖 1）。∠ADE=120°，∠DEF=60°，AB、AD、DE、EF各邊等長。皮瓣的面積一般與缺損區的面積等大或略小，避免供區拉攏縫合后引起周圍器官明顯變形。改型后切口縫合線EF最好與面部表情線相重合或平行。

1.3.2 手術：按標記線切開皮膚、皮下組織，色素痣切除深度達皮下脂肪層；基底細胞癌和鱗狀上皮細胞癌達表情肌淺面。切除組織術中做冰凍切片，病理診斷切緣凈后開始修復創面。在上述層次銳性剝離超過皮瓣蒂部，ADE及EF下方也需要潛行剝離，最大限度地利用周圍皮膚和軟組織的松動性。雙極電凝仔細止血，將DEF瓣旋轉就位。一般在BD'和FD點先用1號絲線各縫合1針定位，然后用5-0可吸收線縫合真皮層減少張力，6-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚。視具體情況決定是否放置引流。術后輕微加壓包扎，露出皮瓣遠端部分供術后觀察顏色和指壓反應。術后7天拆線，切除組織送病理檢查。

1.4 結果：皮瓣長寬比例最大達2.5∶1；面積最大達4.5 cm×3cm。術后均未出現動脈供血和靜脈回流障礙，傷口Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活。色澤、質地與周圍一致，未引起明顯口、眼、鼻變形，切口瘢痕細，外觀滿意。隨訪3月～3年未見腫物復發。

1.5 典型病例

1.5.1 典型病例1：某男，57歲，主訴“顴頰部腫物2年，反復破潰3個月”收入院。查體見右顴部3.5cm×2.5cm橢圓形灰黑色腫物。火山口樣，周圍隆起，邊界略微高于皮面，表面污穢結痂。入院診斷為右顴部鱗狀上皮細胞癌（圖2A）。全身麻醉后沿腫物邊緣1cm處切開皮膚皮下達顴大肌、顴小肌淺面，潛行剝離后完整切除病變組織及其邊緣。標本送冰凍切片病理檢查，確定切緣凈。缺損面積約4.5cm×3.5cm，深度達深筋膜淺層。于右側鼻唇溝設計一個4cm×5cm的Limberg皮瓣，切取深度達口輪匝肌淺面（圖2B、C），順時針旋轉至缺損區(圖2D、E、F)。供區在皮瓣兩側的皮下脂肪層做充分的潛行剝離后，雖有一定張力但可直接縫合，口角無明顯變形。可能與年齡較大，皮膚松弛有關（如圖2C所示）。術后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活。病理結果報告為鱗狀上皮細胞癌。術后隨訪3年腫瘤無復發。皮瓣顏色、質地良好，瘢痕不明顯。兩側下眼瞼、鼻翼及口角對稱。

1.5.1 典型病例2：某女，26歲，主訴“左鼻翼溝色素痣26年，影響外觀”要求門診切除。查體：左鼻翼溝0.5cm×0.6cm圓形色素痣，與皮面平，無毛發生長。入院診斷為鼻翼色素痣（圖 3A）。設計Limberg皮瓣（圖3B）。局麻后沿色素痣周圍1mm切開皮膚和皮下組織。在皮下脂肪層充分剝離后掀起皮瓣，順時針方向旋轉至缺損區，分兩層縫合。傷口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活（圖3C）。3個月后回訪瘢痕不明顯，位于鼻翼溝。皮瓣顏色、質地良好，患者滿意。病理檢查結果為混合痣。

2 討論

2.1 Limberg皮瓣是整形外科常用的易位皮瓣[1]，適用于缺損兩側張力比較大不能直接縫合，而區域之外皮膚又有一定松動性。缺損接近菱形時去除的正常組織量最少。菱形缺損的四個邊分別有4個方向的旋轉皮瓣可供選擇，原則一是在皮膚最松弛的鄰近區域設計該瓣[2-3]（圖 1）；另外一個原則是改型后切口縫合線最好與面部美學單位相吻合。原因是菱形瓣旋轉就位后CB-BA-AD三個邊形成“活板門”（trap door），后期瘢痕收縮可能出現“活板門樣畸形”（trap door deformity）[4]，凸出皮面，預計到這種特性并使其正好覆蓋在面部凸出的美學單位上能使缺點變成優點。在第一例典型病例中，皮瓣正好覆蓋顴部自然凸起部位，后期收縮的凸度與顴部美學單位的自然凸度一致，非常不易察覺，患者對手術效果很滿意。當然，符合以上兩個原則的切口一般都落在表情線（鼻唇溝、鼻翼面溝等）上，能被很好掩蓋。

2.2 有時由于旋轉皮瓣角度比較大會形成貓耳畸形（dog ear deformity），這時候有兩種解決方法：第一是用邢新（5）等報道的皮下蒂Limberg皮瓣，能有效減少貓耳形成。第二是用DuFourmentel皮瓣（6，7），也稱改良的菱形皮瓣。與Limberg皮瓣利用與組織缺損短軸垂直方向上松弛的周邊皮膚來閉合缺損不同，DuFourmentel皮瓣與短軸的夾角小于90°，較Limberg皮瓣旋轉的角度小，轉移后張力也減少，缺點是“取橫補豎”的效率有所下降。臨床上有用于修復面部缺損、骶尾部藏毛竇囊腫及褥瘡、擴張皮瓣等的報道[8-11]。

2.3 此外如果皮膚缺損為圓形時，可以用“閱讀者改型”（the reading man procedure）來減少周圍正常皮膚的切除量[12]。該技術的提出者Mutaf認為閱讀者改型與Limberg皮瓣相比較有如下優點：①雖然也只有一個Z改形，但前者是非對稱的，第一個60°的皮瓣用于圓形缺損的修復，第二個45°的皮瓣用于修復第一個皮瓣的缺損（圖4A）；②與Limberg皮瓣僅僅動員一個方向的組織相比前者利用了兩個皮瓣，能有效利用多個方向的松動性（圖4B）；③在帶坐標刻度的彈性薄膜上模擬修復圓形缺損發現前者僅僅需要切除3.2%的正常皮膚，而Limberg皮瓣則會切除掉8.3%的正常皮膚，顯然前者的效率更高。

總之，注意設計原則，熟悉其各種改良，Limberg皮瓣是整形外科醫生不可多得的常用技術。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-09-22 [修回日期]2011-11-16

編輯/張惠娟