應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合超量皮膚擴(kuò)張術(shù)治療先天性巨痣

[摘要]目的：探討應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張皮膚軟組織，并延長擴(kuò)張時(shí)間、增加擴(kuò)張量治療先天性巨痣的臨床療效。方法：應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)軀干部巨痣9例，手術(shù)分兩期進(jìn)行。一期手術(shù)：在巨痣周圍設(shè)計(jì)擴(kuò)張器大小、形狀及置入部位，擴(kuò)張器容量為200～1000ml，擴(kuò)張時(shí)間為3～6個(gè)月，擴(kuò)張器結(jié)束時(shí)液體量為額度容量的2～5倍；二期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，切除巨痣，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損。結(jié)果：擴(kuò)張過程無1例出現(xiàn)擴(kuò)張器因超量擴(kuò)張出現(xiàn)破裂、滲漏，無出現(xiàn)血腫、感染、擴(kuò)張器外露或注射壺滲漏等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間6個(gè)月到5年，患者術(shù)后的皮瓣顏色、質(zhì)地佳，外觀滿意。結(jié)論：多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合應(yīng)用并延長擴(kuò)張時(shí)間，增加注水量，可以產(chǎn)生更多的額外皮膚，修復(fù)軀干部先天性巨痣效果良好。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張器；巨痣；皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）02-0193-03

The treatment of giant congenital nevi by application of multiple expanders and overexpansion of Skin

CAI Xiang-na，LI Hong-sheng，JI Ying-chang，LI Yu，XU Hong-quan

(Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，Guangdong，China)

Abstract: Objective To investigate the clinical effect of giant congenital nevi treated with skin soft tissue expansion by using multiple expanders，and prolonged injection time，increased solution volume. Methods 9 cases of trunk giant congenital nevi were treated with skin tissue expansion，this technique include two stages operation. The size，shape and implanting position of expanders was determined in the first stage. The expanders of 200ml to 1000ml were implanted into skin deep fascia and expanded for 3 to 6 months. At the end of the expansion，the injected solution volume was 2 to 5 times of the volume of expander. The expanders were removed，the giant nevi was excision and the expanded flaps were transferred to repair the defect in the second stage. Results No rupture or leaking of expanders happened in the management.None of patients got any complications including hematoma，infection，expander exposed or injection port leaking.Follow-up visit from 6 months to 5 years，the flaps were survived with excellent appearance，color and texture. Conclusion It was ideal clinical effect by using multiple expanders and prolonged injection time，increased solution volume which can bring more skin tissue than routine expansion to repair giant congenital nevi in trunk.

Key words:Expander;giant nevi;flap

巨型先天性黒色素細(xì)胞痣，簡稱巨痣，為皮膚的先天性腫瘤，其面積廣大可分布在身體各處。巨痣不但致患者外形丑陋，對(duì)患者及其父母產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)，而且還有惡變的可能。因此，手術(shù)是治療巨痣的首選方法。對(duì)于巨痣的手術(shù)方法以往多以手術(shù)切除，創(chuàng)面游離皮片移植修復(fù)為主，但這種方法往往遺留供皮區(qū)明顯瘢痕增生。皮膚擴(kuò)張術(shù)由于可提供與缺損區(qū)域皮膚質(zhì)地、色澤、厚度接近的皮膚，達(dá)到較好的修復(fù)效果，且供皮區(qū)無副損傷等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多整形外科醫(yī)師應(yīng)用于修復(fù)各種創(chuàng)面。但對(duì)于大面積的巨痣，往往難以通過一次擴(kuò)張而全部切除。為此，自2005年以來，筆者嘗試應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器聯(lián)合擴(kuò)張，并延長擴(kuò)張時(shí)間、增加擴(kuò)張量來修復(fù)大面積巨痣，尤其是軀干部的巨痣，獲得較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組9例，男3例，女6例，年齡3～15歲，平均年齡8歲，其中2例為臀部巨痣，4例為胸背部巨痣，3例為腰背部巨痣。面積最大為30cm×25cm，最小為9cm×7cm。擴(kuò)張器容量為200～1000ml，置入擴(kuò)張器數(shù)量最多為4個(gè)，最少為2個(gè)。擴(kuò)張時(shí)間為3～6個(gè)月，擴(kuò)張器結(jié)束時(shí)液體量為額度容量的2～5倍。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，手術(shù)分兩期進(jìn)行。

2.1 第一期埋置擴(kuò)張器：在巨痣周圍選擇適當(dāng)區(qū)域作為擴(kuò)張部位，根據(jù)巨痣的面積及形狀選擇適當(dāng)容量及形狀的擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)好擴(kuò)張器預(yù)埋位置及需剝離范圍，切口盡量選擇在巨痣與正常皮膚交界處，剝離層次為深筋膜與肌筋膜之間的間隙，采用鈍性與銳性結(jié)合的方法剝離，形成腔隙超過擴(kuò)張器約0.5～1cm，以便擴(kuò)張器置入后充分展平。腔隙徹底止血，檢查擴(kuò)張器無滲漏后，將擴(kuò)張器置入腔隙中，將注射壺置于適當(dāng)位置，皮下固定，創(chuàng)面放置負(fù)壓引流管，皮膚分兩層縫合。術(shù)中注入生理鹽水，使擴(kuò)張器完全展平后再盡量抽盡生理鹽水。引流液變?yōu)榍辶裂孱伾珪r(shí)拔除引流管。切口愈合后3～4天開始注入生理鹽水，注水間隔為2、3天/次，達(dá)到額定容量后改為1次/周，每次注水量約為擴(kuò)張器容量的10%，皮瓣略有張力即可。注水結(jié)束后，維持?jǐn)U張2周行第二期手術(shù)。

2.2 第二期取出擴(kuò)張器、切除病變皮膚并修復(fù)創(chuàng)面：第二期手術(shù)前3天行皮瓣松弛訓(xùn)練，即抽出擴(kuò)張囊中10%～20%生理鹽水，使擴(kuò)張皮瓣變軟，維持24h后，重新注入等量生理鹽水，維持?jǐn)U張，并反復(fù)2～3次。二期手術(shù)取出擴(kuò)張器，適當(dāng)使用輔助切口，使皮瓣充分展平，擴(kuò)張皮瓣采用滑行推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)和易位方法轉(zhuǎn)移至修復(fù)缺損區(qū)，再根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移范圍切除巨痣。

3 結(jié)果

3.1 本組9例，擴(kuò)張過程無1例出現(xiàn)擴(kuò)張器因超量擴(kuò)張出現(xiàn)破裂、滲漏，無出現(xiàn)血腫、感染、擴(kuò)張器外露或注射壺滲漏等并發(fā)癥。9例患者巨痣均一次完全切除，術(shù)后病理報(bào)告4例為混合痣，5例為皮內(nèi)痣。1例患者二期術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下出血、積液，經(jīng)重新留置負(fù)壓引流管等處理后愈合，皮瓣血運(yùn)不受影響，1例患者出現(xiàn)皮瓣尖端部分血運(yùn)障礙，經(jīng)換藥后瘢痕愈合。全部病例取得滿意療效，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～5年，皮瓣顏色、質(zhì)地佳，外觀滿意。

3.2 典型病例：某女，5歲，臀部巨型黑色素痣，范圍約30cm×25cm，占體表面積約9%，質(zhì)地較硬，高出表皮，局部有大小不等結(jié)節(jié)。一期分別在背部及雙側(cè)大腿各置入擴(kuò)張器一個(gè)，背部擴(kuò)張器額定容量為800ml，雙側(cè)大腿擴(kuò)張器額定容量為500ml，兩周后拆線，拆線后4天開始注入無菌生理鹽水，每周注射生理鹽水2次，達(dá)到額定容量后改為每周注水1次，注射時(shí)間為5個(gè)月，擴(kuò)張結(jié)束時(shí)，注水量分別為2500ml，1200ml，1250ml。擴(kuò)張期間皮膚血運(yùn)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。二期手術(shù)一次將臀部巨痣完全切除，雙側(cè)腰部各作一輔助切口，將背部擴(kuò)張皮瓣向下滑行推進(jìn)，雙大腿內(nèi)外側(cè)各作一切口，將雙大腿擴(kuò)張皮瓣向上滑行推進(jìn)，與背部皮瓣拉攏縫合，切口線分別位于雙側(cè)側(cè)腰部、腰部與臀部交界處、臀部中央及雙側(cè)大腿外側(cè)。術(shù)中輸注紅細(xì)胞2單位，術(shù)后輸注血漿及電解質(zhì)溶液維持體液平衡，監(jiān)測(cè)患兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、24h尿量、創(chuàng)面引流量等均穩(wěn)定，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，切口愈合良好(圖1～4)。

4 討論

4.1 先天性巨痣的診斷主要依據(jù)痣的絕對(duì)或相對(duì)面積大小來診斷。GreeLey認(rèn)為，位于軀干肢體的色素痣，其面積超過900cm2為診斷巨痣的標(biāo)準(zhǔn)[1]，而顏面部波及眼瞼或耳廓等器官，或包括手的大部分等這些特定部位的色素痣，面積雖不足以上規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)，但如行手術(shù)切除治療，創(chuàng)面處理技術(shù)較為復(fù)雜者，也可視為巨痣[2]。但是，該診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)適用于成人，對(duì)于小兒，筆者認(rèn)為生長部位特殊或手術(shù)治療時(shí)操作復(fù)雜同樣適用，而軀干部，筆者認(rèn)為Quaba等將超過2%體表面積的痣稱為巨痣較為合理 [3-4]。本組9例患者具備以上特征，符合先天性巨痣的診斷。

4.2 巨痣有轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院诹龅目赡埽踔量砂l(fā)生在兒童時(shí)期，多出現(xiàn)在呈疣狀增厚而顏色較深的部位。尤其是軀干部位的巨痣，皮膚粗糙，較韌，透氣性差，部分患者常因瘙癢而抓破皮膚，睡覺時(shí)可反復(fù)摩擦，長期刺激以致惡變。巨痣的惡變率為4%～12%[4]，因此其治療顯得尤為必要。手術(shù)是治療巨痣較為可靠的方法。巨痣的手術(shù)治療主要有分期切除部分或全部切除加中(全) 厚植皮或游離皮瓣及擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。也有學(xué)者嘗試斷層皮片切削法治療巨痣[5]。擴(kuò)張皮瓣最大優(yōu)點(diǎn)就是使病變周邊的正常皮膚軟組織得到充分利用，以完整的正常皮膚覆蓋較大面積的缺損，使術(shù)后皮膚的顏色、質(zhì)地、厚度與周圍正常皮膚更接近，同時(shí)又減少對(duì)供區(qū)的副損傷[6]。斷層皮片切削法雖不會(huì)造成其他部位的副損傷，但是切削的深度過深，容易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難而且遺留明顯瘢痕；而如果深度過淺則有復(fù)發(fā)的可能。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于軀干部巨痣面積在10%以下，周圍有正常皮膚組織者，首選擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。

4.3 對(duì)于大面積的皮膚缺損，術(shù)前估算缺損面積，選擇適當(dāng)容量的擴(kuò)張器是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。在選擇擴(kuò)張器時(shí)，筆者參考軀干四肢每修復(fù)1cm2，需注水3.75ml生理鹽水的方法[7]，依巨痣面積及周圍皮膚情況選擇擴(kuò)張器。圓柱形擴(kuò)張器相對(duì)其他形狀擴(kuò)張器擴(kuò)張出來的皮瓣能更好地推進(jìn)修復(fù)缺損[8]，因此，筆者選擇擴(kuò)張器時(shí)盡量采用圓柱形擴(kuò)張器。另外，在置入擴(kuò)張器時(shí)，筆者也采用了與以往不同的技巧。以往的做法是手術(shù)時(shí)將擴(kuò)張器平整的一點(diǎn)點(diǎn)塞入腔隙中，而且擴(kuò)張器置入后常規(guī)注入10%～20%的生理鹽水，目的是壓迫止血。但是筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)切口較小時(shí)，擴(kuò)張器很難平整的塞進(jìn)去，而注入10%～20%的生理鹽水常常會(huì)因?yàn)橹亓Φ淖饔茫绕涫鞘褂幂^大擴(kuò)張器時(shí)，擴(kuò)張器容易向下移位，腔隙上部愈合而使有效擴(kuò)張的面積縮小。因此，筆者改變了以往的方法，是把擴(kuò)張器捏成球狀塞進(jìn)腔隙中，固定好注射壺及縫合好傷口后，再注入生理鹽水。注入生理鹽水的量以擴(kuò)張器能完全展開為止，再盡量抽盡生理鹽水。這種方法明顯提高了手術(shù)速度，而且，縫合傷口時(shí)擴(kuò)張器還沒展開，可避免損傷擴(kuò)張器；擴(kuò)張器完全展開后抽盡注入的水而不是常規(guī)留下10%～20%，就避免了擴(kuò)張器移位，而且剝離的腔隙中已留置了負(fù)壓引流管，再加上適當(dāng)?shù)陌杀苊庑g(shù)后出血、血腫形成等并發(fā)癥。

4.4 超量擴(kuò)張是否安全目前也存在一些不同觀點(diǎn)。劉志飛[9]等認(rèn)為，當(dāng)注水量達(dá)擴(kuò)張器額定容積的130%～180%時(shí)，擴(kuò)張面積即不再增加，趨向一個(gè)平臺(tái)期。而劉學(xué)軍[10]等通過香豬實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為，在皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中，適度的超量擴(kuò)張能增加任意型皮瓣的成活長度，增加修復(fù)缺損的面積。但過度擴(kuò)張，注水量超過100%時(shí)皮瓣的成活反而下降，影響修復(fù)的效果。但是，筆者的經(jīng)驗(yàn)與王歡[11]等一致，即注水量超過額定容積2 倍時(shí)仍可能有皮膚面積的增加。而軀干部的擴(kuò)張器，筆者認(rèn)為注水量可超過額定容量的3～4倍，這與Donatello[12]等的經(jīng)驗(yàn)是一致的。本組病例中，擴(kuò)張結(jié)束時(shí)注水量最高為額定容量的5倍，無1例患者因超量擴(kuò)張出現(xiàn)擴(kuò)張器破裂漏水及大面積皮瓣壞死等并發(fā)癥。另外，筆者采用傷口愈合后3～4天即開始注水，開始間隔2、3天注水1次，每次注水量視擴(kuò)張器的大小、擴(kuò)張皮膚緊張度及皮瓣血運(yùn)情況而定，一般以皮瓣稍緊張即可。而當(dāng)注水容量達(dá)到擴(kuò)張器的額定容量時(shí)，注水頻率該為1次/周，直到注水量達(dá)到擴(kuò)張器額定容量的2～3倍。這些做法和理念與國外學(xué)者是一致的[8，12]。

4.5 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后，成活質(zhì)量的好壞與其血管的結(jié)構(gòu)和血流量的功能狀態(tài)密切相關(guān)。血流量和微血管的變化受擴(kuò)張的反復(fù)刺激和血管活性因子等的共同影響。許多學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)張皮瓣具有延遲效應(yīng)。延遲皮瓣是通過改變皮膚的血流方向和功能性血管的血流量達(dá)到增加皮瓣的成活長度的目的，沒有新血管的形成和血流量的增加。而擴(kuò)張皮膚的血供一般不具備明確的方向性改變，主要表現(xiàn)為血管數(shù)量的增加和增粗，以及皮膚血流量的增加[10]。筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超量擴(kuò)張皮瓣在經(jīng)過2周維持期后立即行2期手術(shù)時(shí)，往往容易出現(xiàn)皮瓣瘀血、甚至壞死等并發(fā)癥。這可能是因?yàn)楫?dāng)擴(kuò)張的張力解除時(shí)，尤其是超量擴(kuò)張的皮瓣，擴(kuò)張皮膚的血管失去張力的支持，出現(xiàn)血管迂曲、痙攣，血流速度減慢，從而造成皮瓣血運(yùn)障礙。因此，在擴(kuò)張維持結(jié)束后，筆者常規(guī)進(jìn)行皮瓣松弛訓(xùn)練，即反復(fù)地放水與注水，鍛煉皮瓣的收縮與伸展，減少擴(kuò)張器取出時(shí)局部壓力驟減，動(dòng)脈血的供給大于靜脈血的回流而發(fā)生皮瓣瘀血的可能，這也是防止皮瓣瘀血壞死的重要措施。

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[收稿日期]2011-09-22 [修回日期]2011-12-19

編輯/張惠娟