利用鼻中隔粘骨膜復合瓣修復半側鼻下部襯里缺損的臨床研究

[摘要]目的：探討一種半側鼻下部全層缺損襯里修復的手術方法。方法：根據襯里缺損的面積，設計對側相應大小鼻中隔粘膜軟骨膜復合組織瓣，通過鼻中隔背部跨越鼻中隔軟骨，將血運良好的復合組織瓣固定在缺損周邊的骨膜上。對8例半側鼻下部全層缺損患者采用此方法修復襯里，其中3例男性，5例女性，并同時運用局部皮瓣或額部皮瓣修復外層，耳軟骨或肋軟骨重建支架，隨訪6～12個月，了解鼻襯里恢復情況。結果：本組8例患者再造鼻襯里均血運良好，鼻腔大小及通氣正常，鼻中隔形態正常，供區呼吸性上皮覆蓋，無穿孔、感染或偏曲。結論：在半側鼻下部全層缺損的襯里再造中，應用此方法進行襯里修復，組織性質最接近，血運好且薄，柔軟且攣縮程度小，同時為軟骨支架提供良好血供，保持了鼻部組織的完整及自然形態，是一種良好的鼻部襯里修復方式。

[關鍵詞]鼻再造；鼻中隔；粘膜軟骨復合組織瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0217-03

Restoring the nasal lining with the mucoperichondrial composite flap in unilateral full-thickness defects of the lower nose

SHAN Lei，HUANG Wen-bo，WU Qiong，ZHANG Chen-wei

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Southern medical university，Zhujiang hospital，Guangzhou 510282，Guangdong，China)

Abstract: Objective To present a technique for nasal lining repair in unilateral full-thickness defects of the lower nose. Methods According to the lining of the defect area， we designed the corresponding size of contralateral septal mucoperichondrial composite flap， drew it through the incision of septal cartilage and secured it at the periosteum around the lining defect area. This method was applied in the lining repair of 8 cases， 3 male and 5 female after 6 to 12 months follow-up. The recovery outcomes were noted. Results This group of eight patients were in good vascular condition. The size of nasal cavity and nasal ventilation were normal. The septum strut was intact. The donor area of septum was recovered with respiratory epithelium. No perforation， infection or deviation occurred. Conclusions In the case of unilateral full-thickness defect of the lower nose， the lining repair method was more close to original loss tissue with good blood supply， less contraction degree， thinness and softness. It could provide good blood supply to the overlying cartilaginous framework， and maintain the nasal cavity in complete and natural form. We considered it as a good choice of the nasal lining reconstruction.

Key words：nasal reconstruction;nasal septum;mucoperichondrial flap

1920年鼻部整形醫師Gillies曾指出[1]：對于有粘膜覆蓋的腔隙應該重建其粘膜襯里。但事實上，很多醫師仍未認識到鼻再造過程中其襯里修復的重要性。他們重建了鼻部外層皮膚的結構，不重視襯里修復，簡單或不處理，遺留了一個粗糙，甚至裸露的鼻腔內面，任由其慢慢炎性愈合。結果是重建鼻外層皮瓣扭曲變形，鼻腔內部瘢痕增生，鼻孔變形，鼻內閥門破壞，氣道狹窄甚至通氣障礙。

由于鼻部組織結構的精巧性，尤其是鼻下部全層缺損，除了粘膜、軟骨、韌帶、皮膚等基本層面的問題，還有形態構架的問題，使得手術設計和操作都很難。所以，如果襯里缺失或不足，那么手術設計是不完整的，一般情況下，襯里重建所需要的面積和外層皮瓣的面積相當，甚至更大。筆者采用了對側鼻中隔粘膜軟骨膜復合組織瓣，對半側鼻下部缺損的襯里進行修復，可避免襯里修復不足，皮瓣重建襯里的臃腫和組織困難，復合組織瓣薄，結構最接近，柔軟且攣縮程度小，血運好，亦不會對鼻中隔支持結構造成損傷，操作難度不大，同時為軟骨支架提供良好血供，是一種良好的鼻部襯里修復方式。2010年5月～2011年6月，筆者應用對側鼻中隔粘骨膜復合瓣修復襯里，效果滿意，現對此進行回顧和總結。

1 臨床資料

本組共8例患者，男3例，女5例，年齡19～62歲，半側鼻下部全層缺損原因：車禍外傷2例，燒傷嚴重瘢痕2例，鼻部腫瘤切除4例。臨床表現為一側鼻翼2/3以上全層缺損，或一側鼻側壁梨狀孔以下全層缺損。

2 手術方法

先根據襯里缺損的情況，制作金屬錫箔紙膜片，確定實際重建襯里的大小，將所需面積在對側的鼻中隔黏膜上作矩形設計，雙側鼻中隔均需要軟骨膜下注射局麻藥，用0.5%利多卡因與1∶200 000腎上腺素，注射針頭用4號半，以免撕破黏膜和破壞軟骨。切取復合組織瓣的長寬比例最大2cm×2.5cm，避免太靠近背側和鼻腔深部，操作將很困難，也容易破壞篩前動脈的分支引起出血，切口底部在上頜嵴水平面。剝離復合組織瓣要仔細，防止撕裂和穿孔。鼻中隔軟骨在距離背部1.5cm處平行切口約2cm，同側的黏膜軟骨膜切口在軟骨切口上方0.5cm，方便對側的組織瓣向上形成襯里。鼻中隔軟骨要保護好，尤其是支撐鼻背部的“L”形軟骨支架要保留，這是取鼻中隔軟骨的原則。組織瓣蒂部要無嵌頓，四周固定時要無太大的張力，以免感染和創面暴露。縫合線用6-0的可吸收線，術后重建側鼻腔不建議填塞，以免去除時撕裂重建的襯里，實際情況下重建側出血很少。

3 結果

本組患者8例，術后7例患者傷口I期愈合，腔鏡檢查，供區恢復良好，受區血運良好，鼻中隔無穿孔，鼻腔兩側通氣良好，鼻內閥門角度正常。隨訪6～12個月，襯里修復效果良好，并發癥僅感染1例（12.5%），考慮復合組織瓣張力過大，軟骨支架直接與鼻腔相通，且患者吸煙所致，處理方法為取出移植軟骨支架，感染得到控制后，殘留的襯里利用耳廓皮膚復合組織再次修復，愈合良好；其余像鼻中隔穿孔、鼻內閥門堵塞、襯里壞死、鼻前庭變形等并發癥均未發生。典型病例治療情況見圖1～4。

4 討論

4.1 鼻下部全層缺損在臨床上非常普遍，梨狀孔以下的鼻部軟骨架構和皮膚、粘膜等軟組織很容易因為各種病因導致缺損，而且由于結構精巧，重建復雜程度高。在臨床實踐中，全層缺損包括了軟骨（或部分骨）、粘膜，但一些醫師僅重點關注了皮膚的缺損，修復時未考慮襯里，留下粗糙的內層創面炎性愈合，致使外層皮瓣繼發性收縮形成一塊丑陋隆起的補丁外觀。

在鼻下部全層缺損修復之前，筆者需要認真設計襯里的修復方案，確保手術方案是最有利于患者的選擇，即要求最安全、最可靠、效果最佳。目前襯里修復有以下幾種常用方法[2-6]：①游離皮膚復合組織移植物；②殘留鼻部組織的推進或翻轉皮瓣；③預置的前額皮瓣；④折疊的前額皮瓣；⑤局部的鼻唇溝皮瓣；⑥皮片或口腔黏膜游離移植；⑦游離皮瓣，如前臂游離皮瓣；⑧鼻腔內部黏膜軟骨膜復合組織瓣。

Burget 和 Menick醫師總結了襯里的修復原則[7-8]，包括：①襯里要有充足的血運，以支撐軟骨支架；②需要足夠柔軟，以提供軟骨支架塑造外形的條件；③要求足夠薄，以防止鼻腔內部堵塞或鼻內閥門障礙引起通氣不暢；④張力小，不易發生攣縮，以保持外層皮瓣術后的外形。

4.2 對側鼻中隔黏膜軟骨膜復合組織瓣修復襯里的方法由deQuervain醫師在1902年提出[8]，他的方法是黏膜軟骨膜連同鼻中隔軟骨。Burget 醫師和Menick醫師將其改進，應用于襯里修復，發現術后效果令人滿意，認為該復合組織瓣可以修復鼻側壁外側，側壁中部，甚至整個梨狀孔以下的側壁范圍。因為該組織瓣薄、柔軟且血運好，可以一期植入雕刻好的鼻中隔軟骨、耳廓軟骨或自體肋軟骨，形成一個精巧而有支架的復合組織，可達到接近正常的外鼻形態。

筆者先根據缺損襯里的面積設計該復合組織瓣的大小，需要利用可塑形的錫紙箔片先模擬。然后在缺損對側的鼻中隔畫出切取范圍，超過2cm×2.5cm的寬度切取困難，因為太靠近鼻中隔背部和尾部，操作困難而且易損傷篩前動脈較大的分支，一旦出血較多，狹小空間將導致操作難以進行。鼻中隔軟骨背部切口長約2cm，且一定要保留背部預留1.5cm左右寬的軟骨作為鼻背部支撐，即常說的“L”鼻背軟骨支架。同側的黏膜軟骨膜切口要高于軟骨切口，以便復合組織瓣穿過時順暢。

筆者采用的對側鼻中隔黏膜軟骨膜復合組織瓣，應用于鼻下部全層缺損的襯里修復手術中，充分利用鼻部自身臨近組織，最接近鼻襯里原有的組織結構。對于同側一切牙孔動脈穿支為蒂的復合組織瓣，筆者認為切取難度較大，同時蒂部需要很窄，旋轉就會扭曲影響血運。而傳統的前額皮瓣同時修復襯里往往需要預置或擴張器協助，但臃腫和術后攣縮很難避免，東方人的前額高度也有限。當然，對側鼻中隔黏膜軟骨膜復合組織瓣也有適應證：①該組織瓣雖然血運很好，但寬度有限，特別對于一些有吸煙史的患者，襯里如果張力大或不能完全覆蓋，植入了軟骨后，感染的可能性也較大[9]；②該瓣切取要一步到位，組織較薄脆，很容易撕裂破壞；③對側的黏膜軟骨膜也薄弱，不能破壞以免鼻中隔穿孔；④術后鼻腔內暫時滲血、結痂、通氣輕微堵塞，不過可以在2周內恢復。

筆者認為本法符合“相似、就近組織修復”的重建原則。對鼻部創傷小，掌握該方法的適應證，確實有其明顯的優勢，能收到滿意的手術效果，并且操作簡單，是一種良好的襯里重建方法(病例示意圖見圖1～4)。

[參考文獻]

[1]Gillies HD. Plastic surgery of the face [M]. London: Oxford Medical Publishers，1920，151-161.

[2]徐奕昊，尤建軍，王盛，等. 鼻再造的歷史和現狀[J]. 中國美容醫學，2011，20(3):509-512.

[3]李玉萍，姜浩，顧斌，等.鼻再造中襯里組織的修復方法[J]. 中華整形外科雜志，2007，23(6):483-486.

[4]尤建軍，范飛，王盛，等.擴張的額部復合皮瓣預制法鼻再造術[J]. 中國美容醫學，2010，19(11):1603-1605.

[5]Webber SM，Wang TD. Options for internal lining in nasal reconstruction[J]. Facial Plast Surg Clin N Am， 2011，19(1): 163-173.

[6]Park Stephen S. Nasal Reconstruction in the 21st Century A Contemporary Review [J]. Clin Exper Otorhinolaryngol， 2008，1(1):1-9.

[7]Menick FJ. Ten-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap[J]. Plast Reconstr Surg， 2002， 109:1839.

[8]Menick FJ. Nasal reconstruction with a forehead flap[J]. Clin Plast Surg， 2009，36(3):443-459.

[9]Menick FJ. The evolution of lining in nasal reconstruction[J].Clin Plast Surg， 2009， 36(3): 421-441.

[收稿日期]2011-11-16 [修回日期]2011-12-24

編輯/張惠娟