骨性安氏Ⅲ類錯牙合雙頜手術后軟組織的三維頭影測量分析

[摘要]目的：評價伴有左右面部不對稱骨性安氏Ⅲ類錯牙合的成年患者接受正畸-正頜聯(lián)合治療后軟組織的三維頭影測量變化。

方法：選擇10例接受正畸-正頜聯(lián)合治療（正頜外科手術術式均為上頜Lefort Ⅰ型截骨術＋雙側下頜升支矢狀劈開切骨術＋頦部成型術）的伴有下頜左右不對稱的成人骨性Ⅲ類錯牙合患者，分別在術前1個月（T0）和術后6個月（T1）進行三維CT(3DCT)掃描。在CT后處理工作站中進行三維模型重建，確定軟組織標記點和變量并測量計算，從而進行三維頭影測量分析。結果：所有患者的凹面型及面部偏斜畸形均得到明顯矯正，口內牙牙合關系理想、穩(wěn)定。術后軟組織變量的測量結果：鼻基底寬度、鼻翼寬度和上唇峰寬度明顯增大；口角寬度、下頜寬度、頦唇角和下頜寬度角明顯減小；上唇及頦部的不對稱率明顯改變。結論：①伴有下頜骨不對稱的骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者雙頜手術后，其軟組織在三維方向上各項測量指標均有明顯改變，患者的軟組織外貌得到明顯改善；②三維CT可以更精確的反映出頜面部軟組織的特征，在臨床上具有較高的使用價值。

[關鍵詞]骨性Ⅲ類錯牙合；軟組織；雙頜手術；三維重建頭影測量

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0277-04

3-Dimensinal evaluation of soft tissue cephalometric analysis after bimaxillary surgery in skeletal Angle Ⅲ

YIN Xiao-juan，ZHANG Miao-miao

(Department of Orthodontics，School of Stomatology，Haerbin Medical University，Haerbin 150001，Heilongjiang， China)

Abstract: Objective To evaluate the 3-dimensional cephalometric changes in the soft tissue of the skeletal classⅢ malocclusion adult patients with facial asymmetry by orthodontic-surgical treatment. Methods The samples consisted of 10 audlt Skeletal classⅢ patients treated with orthodontic-surgical treatment using Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy+Maxillary Osteotomy Lefort Ⅰ+Genioplasty.3D computerized tomography images were taken 1 month before (T0) and 6 months after (T1) bimaxillary surgery.Reconstruct three-dimensional mode is in CT post-processing workstation. The landmarks and variables of soft tissue were determined and measured to 3D cephalometric analysis. Results Concavity and facial asymmetry of all the patients were significantly corrected.The relationship of dental articulation were stable and perfect.The measurements of soft tissue variables after surgery: The width of nasal base， alae nasi and upper cupid bow point were significant increase.The width of cheilion and mandible were obviously decreased.The angle of LL-B'-Pog' and Go'-N'-Go' were evidently diminished.The rate of upper lip and chin dissymmetry were strikingly changed. Conclusion ①Satisfactory physiognomy of soft tissue can be obtained with bimaxillary surgery in severe skeletal class Ⅲ malocc lusions with facial asymmethy;②The 3-dimensional CT can precisely reflect characteristic of soft tissue in Maxillofacial region.In clinically，3D cephalometric analysis has a more use value.

Key words:skeletal Class Ⅲ malocclusion;soft tissue;bimaxillary surgery;three-dimensional reconstruction cephalometric

骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形是臨床上最為常見的牙牙合面畸形之一，而渴求通過正畸-正頜矯正來改變自身原本不協(xié)調的軟組織外貌的患者也逐年增多，這同時就提高了對醫(yī)師在Ⅲ類錯牙合畸形診斷和治療水平方面的要求。應用3DCT頭影測量分析來設計矯治計劃、評價并預測治療效果已經(jīng)成為當前口腔正畸醫(yī)師與頜面外科醫(yī)師共同關注的問題。

應用3DCT掃描時可以根據(jù)其設定的分辨率不同來分別觀察軟硬組織的三維影像，其成像真實、無疊影、清晰度高、組織對比良好，相比傳統(tǒng)的二維測量分析更精確，可信度高[1]。本研究的目的：利用3DCT及其后處理工作站，研究伴有下頜骨不對稱的骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者雙頜手術后軟組織的三維變化。

1 材料和方法

1.1樣本選擇：自2009～2011年來哈爾濱醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科就診的患者中選取10例伴有面部不對稱的骨性安氏Ⅲ錯牙合成年患者作為實驗樣本。選取標準：①年齡18～30歲，漢族，僅存在骨骼發(fā)育畸形且下頜偏斜，無病理學問題、綜合征及外傷，未曾接受過任何正畸治療；②經(jīng)測量分析得：ANB＜0°，WITS值≤-7mm，IMPA≤82°；③征得患者本人知情同意并簽定協(xié)議書，接受正畸-正頜聯(lián)合治療。

1.2實驗方法：本研究選用飛利浦Brilliant iCT，掃描層厚0.2mm。受試者在術前1個月（T0）和術后6個月（T1）時分別進行三維掃描，掃描者均采取正中仰臥位、上下唇自然放松，掃描整個頜面部。

1.3軟組織各項指標的測量（如圖1～2，見表1）。

1.4統(tǒng)計學分析：使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。應用Wilcoxon符號秩和檢驗比較患者兩個階段的測量結果，計算其均數(shù)和標準差。

2 結果

2.1水平向變化（見表2）：鼻部、口角及上唇處相關標記點及變量在寬度上變化顯著。鼻基底寬度（Ac-Ac）明顯變大（P＜0.01），鼻翼寬度（Al-Al）及上唇峰寬度（ULP-ULP）均變大（P＜0.05），口角寬度（Ch-Ch）減小（P＜0.05），同時下頜寬度（Go'-Go'）的減小尤其顯著（P＜0.01）。而下唇唇紅緣處斷裂點間的距離（LLP-LLP）無明顯變化（P＞0.05）。

2.2 垂直向變化（見表3）：整個唇部在垂直向上無明顯改變（Sn-UL、UL-Stm、LL-Stm、UL-LL；P＞0.05）。對于下面高而言，鼻下點與軟組織頦下點間的距離（Sn-Me'）減小，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 軟組織投影角度的變化（見表4）：在角度的變化中，頦唇角（LL-B'-Pog'）的減小最為顯著（P＜0.01）。下頜寬度角（Go'-N'-Go'）減小（P＜0.05）。因為口角點Ch比上唇突點UL向后方移動的程度大，使得上唇投影角度（Ch-UL-Ch）減小（P＜0.05）。鼻唇角（NLA）、UL-Stm-LL、Ch-Stm-Ch均無明顯變化（P＞0.05）。

2.4 對稱性（見表5）：在上唇，術前雙側口角點（Ch）到同側上唇唇峰點(ULP)的距離明顯的不對稱，不對稱率Q的均值為13%，術后雙側Ch-ULP的Q值減小，二者之間有明顯的變化（P＜0.05）。同時，下頜體長（Go'-Pog'）的不對稱率變大（P＜0.05），有統(tǒng)計學差異。而下唇偏斜量（Ch-LL）在手術前后無明顯改變（P＞0.05）。

3 討論

隨著頭影測量技術的發(fā)展和完善，三維CT重建技術逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)二維頭顱側位片在評價軟組織的應用中。很多研究曾報道過正頜手術后面部軟組織發(fā)生的變化。二維頭影測量作為常規(guī)儀器評價側貌變化尤其是硬組織，但是對于軟組織而言不是最好的成像技術。由于放射影像的低分辨率和結構疊影使得軟組織不能清晰的看到，因此出現(xiàn)標記點數(shù)字化偏差[2]。此外，常規(guī)二維頭影測量成本高且放射量大。而三維成像技術簡單、成本低、可重復性強。

本研究相對小樣本量（10例受試者）是嚴格與選擇標準相匹配的結果，為了排除研究設計中存在的缺點，減少人為誤差。研究中所有受試者在經(jīng)受正頜手術后軟硬組織變量均發(fā)生改善，利用三維CT測量方法進行療效評估。

本研究正頜手術所采取的術式為：上頜Le fortⅠ型截骨術+雙側下頜升支矢狀劈開切骨術+頦部成形術，通常認為經(jīng)受雙頜手術后的變化與經(jīng)受單頜手術后的變化相似[3]。然而，有報道稱雙頜手術后患者軟組織的變化比單頜手術有更明顯的差異[4]；相比單頜截骨術，預測性錯誤在雙頜截骨術的患者中更常見。有學者解釋此差異歸因于雙頜手術后軟組織戲劇性的變化，尤其是在骨性Class III上下頜均發(fā)育異常的病例中[5]。

本文中的受試者接受正頜手術后，鼻部、上唇寬度變化顯著（Ac-Ac，P＜0.01;Al-Al和ULP-ULP，P＜0.05，見表2），是因為采用了上頜前徙術（Lefort Ⅰ型截骨術）。通過上頜骨塊前移并旋轉，來調整牙合平面的偏斜，附著在硬組織上的軟組織也隨之發(fā)生改變。Jung等曾報道，即使沒有進行實際的上頜前徙術，鼻寬度仍會有輕微的變化，因為單純的下頜后退術可以通過口輪匝肌連續(xù)性和軟組織張力來間接改變鼻的位置[6]。骨性Class III偏牙合患者經(jīng)過下頜后退術（下頜支矢狀劈開截骨術）和頦部成形術后移并逆時針轉動下頜骨，矯正前突及偏斜的下頜骨，口角寬度及下頜寬度均明顯減小（Ch-Ch，P＜0.05；Go'-Go'，P＜0.01）。

上唇、上唇唇紅以及上下唇的高度改變并沒有統(tǒng)計學意義（Sn-UL、UL-Stm、UL-LL，P＞0.05，見表3）。骨性Class III錯牙合患者術前下唇的位置受下切牙點位置的影響。然而，正頜手術后，下唇位置將受上切牙點位置的影響[7]。面下1/3高度Sn-Me'減小但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），這與硬組織面下1/3高度明顯減小一致[9]，但程度不同。下唇相關高度的值無變化（Sn-B'，Stm-B'，P＞0.05），這要歸因于下頜后退術和頦成形術，使下頜后上移位，頦部前上移位，而且，術后軟組織垂直向的變化仍很難預測。Jung等[6]曾報道，與前后橫斷向相比較，軟組織在垂直向上并沒有嚴格遵循其相對應的硬組織發(fā)生改變。

盡管下頜投射角、Stm-橫斷投射角和鼻唇角（Ch-LL-Ch，Ch-Stm-Ch，NLA）均有減小，但均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，見表4）；上唇投射角（Ch-UL-Ch）顯著減小（P＜0.05）。這些相對變化是由于UL、Stm、Ch、和LL不同的移動型式和移動量。由于下頜升支矢狀劈開術和頦部成形術的施行，頦唇角（LL-B'-Pog'）和下頜寬度角（Go'-N'-Go'）明顯減小（見表4）。術前下頜骨前突，頦部軟組織緊張，伸縮時牽拉上下唇向下；而當術后獲得正常位置時，軟組織除了與硬組織協(xié)同移動外，還將受到軟組織張力的影響。

關于骨性Class III偏牙合患者對稱性變化的研究通過采用日本學者加藤提出的非對稱率（Q）參數(shù)來幫助比較手術前后變量在兩側存在的差異，公式為：Q=（G-K）/G*100%，G為左右顏面結構標志點距中線的較大值，K為較小值。一般認為非對稱率Q小于10%可視為相對對稱；而若大于10%則應視為不對稱[8]。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)：在上唇，術前雙側口角點（Ch）到同側上唇唇峰點(ULP)的距離的不對稱率（Q）均值為13%，術后雙側Ch-ULP的Q值為5%，明顯減小（P＜0.05）。同時，軟組織下頜體長（Go'-Pog'）的不對稱率增大（P＜0.05），偏斜側軟組織下頜體長增加，明顯大于非偏斜側，這與硬組織的測量結果相一致[9]。而下唇偏斜量（Ch-LL）在手術前后無明顯改變（P＞0.05），這可能是由于升支矢狀劈開截骨術使下頜后退的同時將所形成的遠心骨段整體向非偏斜側移動。下頜骨前部附著唇組織的硬組織在手術前后沒有發(fā)生改變，所以下唇突度（LL）到兩側口角點（Ch）之間的長度不會發(fā)生顯著改變，下唇偏斜量在手術前后也就沒有統(tǒng)計學改變(見表5)。

綜上所述，經(jīng)過三維頭影測量分析顯示，骨性Class III偏牙合患者經(jīng)過正頜手術后軟組織外貌發(fā)生明顯的改變。所有受試者術前存在的凹面型、突出的下唇及偏斜的頦部均得到改善和矯正，并使之接近中國人的審美標準。

研究表明，骨性Class III錯牙合患者軟組織變化的程度、范圍與其對應的硬組織是相一致的（垂直向上稍差些[6]），且有一定比率。關于雙頜正頜手術后軟硬組織移動的位移比率如何，將成為筆者下一步研究的重點。

迄今為止，很少有文獻集中研究骨性Class III錯牙合經(jīng)過正頜外科手術后軟組織的長期變化和穩(wěn)定性。通常軟組織水腫和再適應會在術后6～12個月后消退，但是下唇和頦部的變化會一直持續(xù)發(fā)生至術后3年。對于骨性Class III錯牙合患者正畸正頜治療結束后軟組織穩(wěn)定性的研究也將是我們研究的一個方向，需要在以后的工作中進一步來完成。

4 結論

4.1伴有下頜骨不對稱的骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者雙頜手術后，其軟組織在三維方向上有明顯改變，患者的軟組織外貌得到明顯改善。

4.2三維投影測量分析與常規(guī)的二維分析體系相比，可以更精確的反映出頜面部軟組織的特征，在臨床上具有較高的使用價值。

[參考文獻]

[1]Moschos A，Papadopoulos.Three-dimensional fetal cephalometry:An evaluation of the reliability of cephalometric measurements based on three-dimensional CT reconstructions and on dry skulls of sheep fetuses[J].J Cranio Maxillofac Surg，2005，33:229-237.

[2]Soncul M，Bamber MA.Evaluation of facial soft tissue changes with optical surface scan afrer surgical corrertion of class Ⅲ deformities[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62:1331-1340.

[3]Proffit WR.Treatment planning：the search for wisdom.In：Proffit WR，White RP Jr，eds[M].Surgical Orthodontic Treatment St Louis，Mo:Mosby-Year Book，1991:142-191.

[4]Eckhardt CE，Cunningham SJ.How predictable is orthognathic surgery[J].Eur J Orthod，2004，26:303-309.

[5]Ayse Tuba Altug-Arac，Halise Bolatoglu，Ufuk Toygar Memikoglu.Facial Soft Tissue Profile Following Bimaxillary Orthognathic Surgery[J].Angle Orthod，2008，78（1）:50-57.

[6]Jung YJ，Kim MJ，Baek SH.Hard and soft tissue changes after correction of mandibular setback surgery：three-dimensional analysis using computerized tomography[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107:763-771.

[7]Yong-Kyu Lim，Eun-Hye Chu，Dong-Yul Lee，et al.Three-dimensional evaluation of soft tissue change gradients after mandibular setback surgery in skeletal Class Ⅲ malocclusion[J].Angle Orthod，2010，80:896-903.

[8]胡 靜，王大章.正頜外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：14.

[9]吳 斐，張苗苗.骨性 III類錯牙合的三維CT頭影測量分析[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（7）：1146-1149.

[收稿日期]2011-10-08 [修回日期]2011-12-12

編輯/何志斌