人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面的臨床研究

[摘要]目的：探討人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面的臨床效果。方法：于2009年至2011年采用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面20例（治療組），并從同期采用單純中厚皮片移植修復(fù)的全層皮膚缺損患者中，隨機(jī)抽取20例作為對(duì)照組，對(duì)比評(píng)估供皮區(qū)愈合時(shí)間，治療6個(gè)月后植皮區(qū)存活皮片色澤及質(zhì)地。結(jié)果：治療組移植皮片的色澤和質(zhì)地明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而供皮區(qū)愈合時(shí)間短。結(jié)論：人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片移植是修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面的一種新的有效方法。

[關(guān)鍵詞]人工真皮；皮片；皮膚缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）02-0208-03

Clinical research of artificial derma combined with autos razor-thin graft in repairing the defect of full-thickness

CHEN Bin，LIANG Guo-rong，SHOU Jia-bao，TANG Zhe-ming，YANG Xiao-hui，MAO Qing-long，LU Shen，PAN Wen-yan

(Department of Burn and Plastic Surgery，Guangxi Liuzhou Worker's Hospital，Liuzhou 545005，Guangxi，China)

Abstract: Objective To study the effect of artificial derma combined with autos razor-thin graft in repairing the defect of skin. Methods A total of 40 patients were selected from the Department of Burn and Plastic Surgery，Liu zhou Worker's Hospital from 2009 to 2011.All cases were divided into treatment group(artificial dermis combined with autos razor-thin graft was used) and control group(intermediate split thickness skin graft was used)．Observe and evaluate the healing time of donor site and the colour and texture of survival skin at month 6 after operation. Results The survival skin's colour and texture in the treatment group was significantly better than control group(P<0.05) and the healing time was shorter. Conclusion Artificial dermis combined with autos razor-thin graft is a new and good way to repair the defect of full-thickness.

Key words:artificial dermis;free skin graft;cutaneous deficiency

全層皮膚缺損創(chuàng)面在外科臨床十分常見，形成原因主要包括創(chuàng)傷、燒傷、瘢痕或皮膚腫物切除術(shù)后等等，傳統(tǒng)治療方法一般是使用自體全厚、中厚或刃厚皮片游離移植而閉合創(chuàng)面，由于全厚和刃厚皮片各自局限性較大，實(shí)際上移植中厚皮片是過去修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面的最常用方法，但是植皮成活后在色澤、質(zhì)地及供區(qū)愈合等方面仍然存在一定弊端[1]。為尋找新的治療手段，近年來筆者采用人工真皮（皮能快愈敷料，商品名：皮耐克，下同）復(fù)合自體刃厚皮片移植修復(fù)全層皮膚缺損創(chuàng)面，并與傳統(tǒng)方法對(duì)比，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：2009 年09月～2011年3月在我科住院的全層皮膚缺損患者中，采用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面20例（均為單創(chuàng)面，其中男13 例，女7例），年齡19～63 歲，平均37.6 歲，平均皮膚缺損面積39.7cm2。同期在接受單純中厚皮片移植修復(fù)的全層皮膚缺損患者中隨機(jī)抽取20例（均為單創(chuàng)面，其中男14例，女6例）作為對(duì)照組，年齡18～57歲，平均35.8 歲，平均皮膚缺損面積41.6cm2。兩組患者性別、年齡、損傷程度和面積等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。按國務(wù)院《醫(yī)院管理?xiàng)l例》規(guī)定對(duì)患者的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知，患者對(duì)治療均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。人工真皮由廣州市濟(jì)源生物科技有限公司提供（加強(qiáng)型PN-F82060，s82mm×60mm規(guī)格）。

1.2 方法

1.2.1 治療組：對(duì)皮膚缺損創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)、止血。根據(jù)創(chuàng)面的形狀與面積選用合適的皮能快愈敷料，浸泡于生理鹽水中20～30min，軟化后將其覆蓋于創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，與創(chuàng)面邊緣縫合固定，硅膠膜面處打孔引流。覆蓋紗布、棉墊，輕輕壓迫、固定。術(shù)后常規(guī)換藥，如有積液則擴(kuò)大引流孔引流，2～3周后再次手術(shù)剝除硅膠膜，可見創(chuàng)面內(nèi)生長(zhǎng)出粉紅色的類真皮組織，刮除其表面肉芽膜，在其上移植自體刃厚皮片（用滾軸刀取自患側(cè)大腿），邊緣縫合固定，加壓包扎約10天左右打開觀察。供皮區(qū)遺留創(chuàng)面用含腎上腺素的生理鹽水濕紗布(腎上腺素／生理鹽水：1／20萬)覆蓋包扎止血，任其自行愈合。術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素5～7天以預(yù)防感染。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)皮膚缺損創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)、止血，如果可以一期植皮閉創(chuàng)，就根據(jù)創(chuàng)面的形狀與面積用滾軸刀于患側(cè)大腿取中厚皮片，裁剪合適后移植覆蓋于創(chuàng)面，邊緣縫合固定，加壓包扎約10天左右打開觀察。供皮區(qū)遺留創(chuàng)面用含腎上腺素的生理鹽水濕紗布(腎上腺素／生理鹽水：1／20萬)覆蓋包扎止血，任其自行愈合。如果不適宜一期閉創(chuàng)，則先加強(qiáng)換藥培養(yǎng)新鮮肉芽組織，約在7～10天后再進(jìn)行上述操作。術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素5～7天以預(yù)防感染。

1.3 主要觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察、評(píng)估植皮區(qū)存活皮片色澤及質(zhì)地、供皮區(qū)愈合時(shí)間。色澤分級(jí)：鮮紅色為顯效，暗紅色為有效，紫黑色或灰色為無效。質(zhì)地分級(jí)：較軟為顯效，軟硬適中為有效，較硬為無效。以供皮區(qū)創(chuàng)面內(nèi)層敷料完全揭除的時(shí)間為判定標(biāo)準(zhǔn)，記錄其愈合時(shí)間（單位為天）[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：植皮區(qū)存活皮片色澤與質(zhì)地方面，對(duì)照組與治療組的比較采用Ridit分析，以對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)組，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)組各等級(jí)的Ridit值，再計(jì)算治療組均數(shù)，進(jìn)而計(jì)算治療組總體平均Ridit值的95%可信區(qū)間即Rn值，當(dāng)Rn值區(qū)間不包括對(duì)照組R值(恒等于O.5)內(nèi)，則P<0.05，提示治療組與對(duì)照組的臨床治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于兩組的供皮區(qū)愈合時(shí)間，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在皮片色澤分級(jí)中，顯效17例，有效3例，無效0例；對(duì)照組則分別為8、10、2例（詳見表1）。在質(zhì)地分級(jí)中治療組為：顯效18例，有效2例，無效0例；對(duì)照組則分別為9、8、3例（詳見表2）。治療組供皮區(qū)平均愈合時(shí)間為（9.3±2.5）天，對(duì)照組則為（15.9±3.2）天，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組供皮區(qū)愈合快于對(duì)照組。

3 典型病例

某女，30歲，因車禍撕脫傷及右踝部疼痛流血2h入院，傷后12天創(chuàng)面界限較清楚，部分有壞死組織覆蓋，可見部分跟腱外露，在全麻下行右踝部清創(chuàng)、人工真皮植入術(shù)，面積約為10cm×7cm，術(shù)后18天再次手術(shù)移植自體刃厚皮片，10 天后拆線，見復(fù)合移植皮片成活良好，外觀平整，右大腿供皮區(qū)10 天愈合。3個(gè)月后隨訪，右踝部植皮區(qū)觸之較軟，膚色接近正常，皮膚彈力好。右大腿供皮區(qū)無瘢痕，色素沉著輕(見圖1～4)。

4 討論

4.1 全層皮膚缺損創(chuàng)面是指真皮與表皮的雙缺失，按創(chuàng)面基底情況可分為兩大類：合并骨、肌腱等深層次組織外露者與未合并骨、肌腱外露者，前者通常使用自體皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，本文主要研究討論后者。傳統(tǒng)的閉創(chuàng)手段采用自體中厚皮片移植修復(fù)，成活后皮片的色澤和質(zhì)地在臨床上難以令人滿意，這與移植皮片的真皮組織含量不足有關(guān)，因?yàn)檎嫫そM織能增強(qiáng)移植皮片的韌性，抑制創(chuàng)面攣縮和瘢痕形成，是影響創(chuàng)面閉合后色澤和質(zhì)地等愈合質(zhì)量的重要因素。當(dāng)真皮含量不足時(shí)，成纖維細(xì)胞合成轉(zhuǎn)化瘢痕組織的基質(zhì)，瘢痕組織愈多，愈合質(zhì)量自然愈差[3-7]。如果手術(shù)中有意識(shí)地使所取中厚皮片厚度增加甚至接近全厚皮片，固然可以使移植物真皮含量增高，但卻加重了供皮區(qū)的損傷造成其愈合更為緩慢，而且也增加了移植皮片不成活的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在深度燒傷創(chuàng)面、瘢痕切除創(chuàng)面缺乏真皮組織， 尤其創(chuàng)面較大時(shí)難以用自體中厚皮或全厚皮來修復(fù)，為了及時(shí)有效地封閉創(chuàng)面， 目前多采用自體刃厚皮、自體網(wǎng)狀皮或自體微粒皮移植等方法，但由于其缺乏足夠的真皮成分， 術(shù)后大多有不同程度的瘢痕增生和功能障礙[8]。因而，眾多學(xué)者嘗試使用人工皮膚來完成全層皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)，試圖接近或達(dá)到“以無創(chuàng)修復(fù)有創(chuàng)”的理想。隨著生物材料學(xué)和組織工程學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，各種新型的組織工程皮膚材料不斷被研制出來并應(yīng)用于臨床。理想的人工皮膚應(yīng)包含表皮和真皮兩層結(jié)構(gòu)，并且應(yīng)當(dāng)最大限度的具備下列優(yōu)點(diǎn)：兩者之間連接緊密；具有柔韌性和一定的機(jī)械強(qiáng)度，移植到創(chuàng)面后很快即與創(chuàng)面良好貼附；安全、不攜帶病毒；表皮和真皮成分能盡快完成自身增殖、分化和功能成熟，形成更接近于生理的永久性的皮膚替代物等等。

4.2 本研究中的皮能快愈敷料是日本GunzeLimited公司生產(chǎn)，由來源于豬腱、抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，是一種新型人工真皮，可用于全層皮膚缺損創(chuàng)面的真皮重建。皮能快愈敷料的主要作用機(jī)理為：其來源于豬腱的主要成分--無末端膠原貼附于創(chuàng)面后2～3周即有纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面母床和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸被降解并被新生的肉芽組織所代替，形成臨床上所見的粉紅色類真皮組織，一般2～3周后便可在其上移植自體刃厚皮片從而完成創(chuàng)面的最終覆蓋，此術(shù)式由于兼具有表皮與“真皮支架”結(jié)構(gòu)，厚度有一定保障，因而修復(fù)創(chuàng)面后色澤、質(zhì)地較好，由于從供皮區(qū)所取為較薄的刃厚皮片，故供區(qū)愈合時(shí)間相對(duì)較快。本研究結(jié)果表明治療效果優(yōu)于單純中厚皮片移植修復(fù)術(shù)式，為全層皮膚缺損創(chuàng)面的治療提供了一種新的手段。

4.3 不過，目前臨床上應(yīng)用人工真皮復(fù)合自體刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面的技術(shù)尚存在一定不足之處：首先，材料價(jià)格昂貴；其次，本研究中治療組由于均需要實(shí)施兩次手術(shù)，故治療周期（3～4周左右）普遍長(zhǎng)于對(duì)照組（10～14天），在住院費(fèi)用等方面增加了患者負(fù)擔(dān)。因而，使用前必須對(duì)患者具體情況進(jìn)行分析，嚴(yán)格把握適用范圍并征得患者知情后的書面同意。在那些有必要施行兩個(gè)階段外科手術(shù)的病例中，使用人工真皮的優(yōu)點(diǎn)大于缺點(diǎn)[9]。現(xiàn)階段在臨床上普及應(yīng)用則受到一定限制，希望通過以后技術(shù)的發(fā)展，逐步解決上述問題[10]。

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[收稿日期]2011-08-26 [修回日期]2011-11-19

編輯/張惠娟