無鼻翼切口的Mulliken法修復(fù)雙側(cè)完全性唇裂唇鼻畸形

[摘要]目的：探討無鼻翼切口的Mulliken術(shù)式修復(fù)雙側(cè)完全性唇裂唇鼻畸形術(shù)后美容效果。方法：應(yīng)用原長法的原則進(jìn)行唇裂整復(fù)，術(shù)中恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性，并行牙齦溝的再造及鼻底的封閉，利用側(cè)唇的粘膜肌肉瓣修復(fù)唇珠，通過裂緣和前唇切口將大翼軟骨、側(cè)鼻軟骨與粘膜和鼻翼皮膚潛行剝離，貫穿縫合上提并固定大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，貫穿縫合將一側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳懸吊固定至對側(cè)鼻軟骨，同期初步矯正鼻畸形。結(jié)果：36例患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪3個月～1年，前頜骨均有不同程度的回縮，人中明顯，唇珠豐滿，紅唇緣整齊，鼻小柱得以延長，鼻翼塌陷得以糾正，鼻畸形有一定程度的改善。結(jié)論：采用無鼻翼切口的Mulliken法修復(fù)雙側(cè)完全性唇裂同期矯正鼻畸形，可獲得良好的唇鼻部效果。

[關(guān)鍵字]完全性雙側(cè)唇裂；鼻畸形；修復(fù)

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0234-03

Restitution of nasal and lip deformity with mulliken's style without incision in the alae of the nose associated with a bilateral complete cleft lip

WANG Hai，LIU Qing-feng，Chen-shi-hai，WEI Qiang，LIAO Ming-de，WU Xin，QI He-bin

(Departmant of Plastic and Aesthetic Surgery，The First Affliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China)

Abstract: Objective Using the Mulliken method but no incision in the alae of the nose to correct cleft lip and nasal deformity at one-stage in restitution of congenital bilateral complete cleft lip and to explore cosmetic operative effect. Methods The design principle of cleft lip restitution was keeping the length of prolabium.During operation，the orbicularis oris muscle was dissected and replaced，the gingival sulcus was recyclinged and the nasal botton was closed.Repairing the lip beads with mucosal and muscle flap of both sides of lip.stripping the cartilage of the nosal wing and the side nose through the incision of split edge and front lip.suturing inside base and maked rised，then suture one-side nasal wing cartilage to another side nose's and correct nasal deformity at one-stage. Results Thirty-six patients were treated with this surgical method，the incision was all healed better，through three month to one year's followed up，36 of this cases showed satisfactory results with the front jaw was declined at some degree，regularity of red labial margin，nice phitrum，turgor vitalis of vermilion of the lip，their collapse ala nasi significantly improved and the columella nasi were lengthened，their nasal deformity were partly improved. Conclusion The goood effects could be achieved when using Mulliken method but no incision in the alae of the nose to repair bilateral complete cleft lip and correct nasal deformity at one-stage.

Key words:bilateral complete cleft lip;nasal deformity;repair

雙側(cè)完全性唇裂發(fā)病率雖比單側(cè)唇裂低，但其修方式度遠(yuǎn)比單側(cè)唇裂復(fù)雜的多，雙側(cè)完全性唇裂常伴有牙槽突裂及腭裂，還伴有非常明顯的前頜前突，使得雙側(cè)完全性唇裂的修復(fù)難度比較大。早期的Millard的叉形瓣法和分期修復(fù)法及Cronin法都未注重肌肉功能復(fù)位及即期鼻畸形矯正，術(shù)后常伴有上唇低平、人中不明顯、鼻底過寬、鼻小柱短小等畸形，嚴(yán)重影響患兒的心理發(fā)育及二期的整復(fù)效果[1]。2009年6月～2011年6月我科對36例雙側(cè)完全性唇裂采用無鼻翼切口的Mulliken法一期完成唇鼻的整復(fù)，獲得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組共36例(男14例，女22例)，均為重生行動患兒，年齡5個月～2歲，均為雙側(cè)完全性唇裂，伴有雙側(cè)腭裂33例，所有患兒術(shù)前均未經(jīng)任何的前頜骨、腭骨、上頜骨的正畸治療及術(shù)前唇粘連術(shù)，腭裂一般在唇裂術(shù)后6個月～1年行相應(yīng)的整復(fù)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

2.1.1麻醉方法：全部采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.1.2手術(shù)設(shè)計：前唇設(shè)計為上寬下窄形，最寬處即兩唇峰之間的距離為3～5mm，與鼻小柱連接處為2～3mm[2]，前唇兩側(cè)垂直切口沿鼻小柱適當(dāng)?shù)难由欤员阊娱L鼻小柱(如圖1)。

2.1.3切開與剝離：定點后，1:100 000腎上腺鹽水浸潤注射需切開及剝離的術(shù)區(qū)，以設(shè)計切開前唇并自前頜骨游離至前唇與鼻小柱聯(lián)合處，并向上適當(dāng)游離，依設(shè)計切口切開裂緣、鼻孔底及唇齦溝松弛切口，形成兩側(cè)唇瓣，保留外側(cè)裂緣紅唇及肌肉，其余紅唇粘膜沿基層表面游離至鼻孔底，用于修復(fù)鼻底，對于部分嚴(yán)重的完全裂開唇裂將兩側(cè)鼻中隔粘骨膜切開、游離，形成鼻中隔粘骨膜瓣修復(fù)鼻底，將口輪匝肌適當(dāng)游離，間斷縫合兩側(cè)口輪匝肌，恢復(fù)其連續(xù)性（如圖2）。通過裂緣和前唇切口將大翼軟骨、側(cè)鼻軟骨與粘膜和鼻翼皮膚潛行剝離，自前唇切口沿兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)角間潛行剝離至鼻尖，并將兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)角分別游離，貫穿縫合固定兩側(cè)大翼內(nèi)側(cè)腳，并使之向上旋轉(zhuǎn)，通過貫穿縫合將一側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳懸吊固定至對側(cè)側(cè)鼻軟骨（如圖3）。間斷縫合兩側(cè)裂緣粘膜及兩側(cè)唇齦溝切口，油砂紗布填塞鼻孔，填塞物及縫線至少放置2周。

2 結(jié)果

本組46例切口均Ⅰ期愈合，隨訪3個月～1年，前頜骨均有不同程度的回縮，人中明顯，唇珠豐滿，紅唇緣整齊，鼻畸形有一定程度的改善，鼻小柱得以延長，鼻翼塌陷得以糾正，鼻畸形有一定程度的改善（如圖4～6）。

3 討論

3.1 完全性雙側(cè)唇裂解剖學(xué)基礎(chǔ)與肌重建[1-3]經(jīng)學(xué)者研究表明完全性雙側(cè)唇裂患者的前唇中沒有肌肉組織，兩側(cè)唇口輪匝肌沿裂緣邊緣方向向上止于大翼根部，絕大多數(shù)完全性雙側(cè)唇裂患者伴有前頜突起，傳統(tǒng)的修復(fù)術(shù)往往注重上唇皮膚及紅唇部形態(tài)的修復(fù)，而忽略口輪匝肌的重建，術(shù)后常有上頜前突，上唇低平，人中不顯等畸形，Mulliken術(shù)式注重口輪匝肌的重建復(fù)位，使上唇恢復(fù)其肌肉的連續(xù)性，形成功能較好的口輪匝肌環(huán)，使術(shù)后前唇豐滿，對稱，運動協(xié)調(diào)[3]，而且術(shù)后前突的上頜骨均有不同程度的回縮，鼻畸形得到一定的改善。

3.2手術(shù)技巧：①采用一次性手術(shù)的方法修復(fù)雙側(cè)完全性唇裂及鼻畸形：一次性完成口輪匝肌的功能性復(fù)位，易于調(diào)整兩側(cè)唇的對稱性。保證兩側(cè)唇組織和前頜骨的均衡性地生長，有效地緩解了前唇偏斜及鼻部繼發(fā)畸形的形成，減少患兒的心理負(fù)面影響[4]。②人中的制作，唇弓與唇珠的重建：術(shù)后人中的寬度及為前唇瓣的寬度，盡量使其寬度與同齡正常的兒童接近，形態(tài)設(shè)計為雙側(cè)微突向中線，下緣呈箭頭樣的形狀，5～6個月患兒一般設(shè)計為6～8mm長，兩側(cè)唇峰間3～4mm寬，鼻唇交界處2mm寬，大于6個月患兒相應(yīng)的調(diào)整人中的大小，盡量做到與同齡兒童相近[2]，在修剪前唇瓣時前唇兩側(cè)各保留部分條索皮膚，以便去表皮后縫合與兩側(cè)推進(jìn)瓣皮下用來形成人中脊的突起。修復(fù)后的唇峰點應(yīng)位于兩側(cè)唇白線稍外的皮膚上，以有足夠的白線重建唇弓，唇珠由兩側(cè)唇紅唇粘膜肌肉瓣來修復(fù)，在濕唇處利用“Z”粘膜瓣交叉縫合使唇珠突出[5]。③鼻底的封閉[4]：雙側(cè)完全性唇裂常同時伴有兩側(cè)牙槽脊裂和雙側(cè)完全性腭裂，加上與鼻中隔連接的前頜顯著向前突起，鼻底往往形成一個較大的裂隙，不同時封閉此裂隙會形成口鼻瘺，在術(shù)中筆者將側(cè)唇粘膜與口輪匝肌適度剝離形成一側(cè)粘膜瓣，然后剝離前頜邊緣粘膜，形成另一側(cè)粘膜瓣，翻轉(zhuǎn)后與側(cè)唇粘膜瓣一起縫合以封閉鼻底。④鼻畸形的整復(fù)：在完全性雙側(cè)唇裂中絕大多數(shù)患者具有鼻尖低平、鼻小柱攣縮、大翼扁平外展等畸形，Mulliken術(shù)式修復(fù)雙側(cè)唇裂注重一期修復(fù)鼻畸形，傳統(tǒng)的Mulliken術(shù)式為方便操作會在兩側(cè)大翼軟骨下緣各做水平方向切口甚至在鼻尖做附加切口[4-6]，無鼻翼切口的Milliken術(shù)式不在鼻翼鼻尖做任何切口，通過前唇切口沿兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳潛心分離至鼻尖，游離大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，通過裂緣游離大翼軟骨外側(cè)腳，貫穿縫合固定兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳使之向內(nèi)向上旋轉(zhuǎn)，以沿長鼻小柱，使鼻尖更加明顯，貫穿縫合將一側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳懸吊固定至對側(cè)側(cè)鼻軟骨，使兩側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳拉緊，以同齡的正常幼兒為參考恢復(fù)到正常的位置。筆者一般將4～6月患兒控制在25mm左右寬，每側(cè)大翼底部真皮層與深面肌層縫合形成鼻坎的自然坡度[4]。

3.3 無鼻翼切口的Mlliken術(shù)式的優(yōu)點：無鼻翼切口的Mulliken術(shù)式修復(fù)完全性雙側(cè)唇裂繼承了傳統(tǒng)Mulliken術(shù)式的優(yōu)點一次性完成上唇肌功能的重建及鼻畸形的矯正，而且與傳統(tǒng)的Mulliken術(shù)式相比在兩側(cè)鼻翼未做任何的切口，通過貫穿縫合固定鼻翼軟骨，操作更簡單，損傷更小，預(yù)防了鼻翼部的瘢痕，為二期的鼻修復(fù)留下了更多有利條件。

總之，對于雙側(cè)完全性唇裂患者，其組織的缺損及移位，唇鼻畸形都非常嚴(yán)重，再修復(fù)時應(yīng)盡量保留更多的局部組織，嚴(yán)格遵守Mulliken術(shù)式的修復(fù)原則[6]。同期對鼻畸形的矯正，有利于患兒生理及心理的發(fā)育，盡量減少對鼻部組織的損傷，對部分需要二期修復(fù)鼻畸形的患者留下有利的條件及減輕手術(shù)的難度。

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[收稿日期]2011-10-14 [修回日期]2011-11-15

編輯/何志斌