尿流改道術在尿道下裂修復術中的應用

尿流改道術是指通過手術或手術器械將導尿管置入膀胱，使尿液由膀胱不經過正常尿道，而通過其他途徑排出體外。尿道下裂術后尿液及尿道分泌物的引流情況與術后是否發生并發癥密切相關，尿道下裂修復手術的同時進行暫時性的尿流改道，有助于保持創面干燥，減少尿液對成形尿道及吻合口的刺激，防止因尿路梗阻導致尿道水腫，減少術后早期排尿疼痛、尿潴留等并發癥的發生，使再造尿道在接觸尿液前能充分愈合，是保證手術成功的有效措施[1-3]。尿流改道手術的主要形式有恥骨上膀胱造瘺、會陰尿道造瘺、導尿管引流、尿道支架管引流[1]，本文就尿流改道術在尿道下裂修復術中的應用綜述如下。

1 尿流改道術

1.1恥骨上膀胱造瘺：恥骨上膀胱造瘺方法有兩種，一種是標準的外科恥骨上膀胱切開造瘺法，手術較為復雜，體表留有明顯瘢痕；另一種是使用膀胱穿刺套管針，配合使用導尿管，替代切開術。后一種方法操作簡便、相對于前者不易產生膀胱痙攣，廣泛應用于嚴重型尿道下裂需長期引流的患者。

1.2 會陰尿道造瘺：會陰尿道造瘺包括會陰切開造瘺術、會陰穿刺造瘺術。前者具有瘢痕隱蔽、尿液引流自然的優點，但操作技術有一難度，只適用于尾端圓鈍無特殊結構的普通軟質（橡膠、硅膠）導尿管。會陰穿刺造瘺引導器是中國醫學科學院李森愷教授設計，應用該引導器可快速完成手術，準確、可靠，損傷降到最低限度。可以通過會陰尿道穿刺造瘺引導器在膀胱內留置普通導尿管和Foly導尿管。

1.3 導尿管引流：尿道內留置Foly尿管，目前常用硅膠導尿管，內徑較大，尿液引流充分，易置換，并可作為修復尿道的支撐管。

1.4 尿道支撐管引流：目前尿道支撐管有多種:多孔軟彈尿道支架管、帶側孔的硅膠導尿管、合適直徑的硅膠腦室引流管、鎳鈦尿道支架管等，引流的方式也有所不同[1，4-6]。

2 尿流改道術在尿道下裂修復術中的應用

尿道成形術是否行尿流改道及選擇何種尿液轉流方式， 至今仍有爭論。

2.1恥骨上膀胱造瘺：傳統的恥骨上膀胱造瘺是經典的引流方法，早期應用于各式尿道成形術中，特別是在行膀胱粘膜尿道成形術時，術中因剝離創面大，易出血，術后均作膀胱造瘺以充分引流。膀胱造瘺尿液轉流較充分，引流效果確切[2]。Demirbilek等[7]認為尿道下裂術后經尿道引流組患者的術后并發癥發生率明顯高于恥骨上膀胱引流組，他們建議應用恥骨上膀胱造瘺術。陳新弟等[8]通過將做膀胱造瘺術的尿道下裂成形術病例與用F8～F10號球囊硅膠導尿管做支架并引流尿液的尿道下裂成形術病例進行比較，得出結論為采用Duekett術式和Duckett+Duplay術式一期治療Ⅱ°以上尿道下裂而且不做膀胱造瘺術的成功率與膀胱造瘺組相近，效果同樣滿意。但行膀胱造瘺時，由于引流部位不在最低位，并不能完全排空膀胱內尿液，這時當膀胱出現激惹現象時，從支架管及支架管與成形尿道之間，強烈而迅速排尿，其壓力很大，加之膀胱造瘺后，膀胱內常有血凝塊，堵塞支架管或填充于支架管與成形尿道之間，支架管與成形尿道之間沒有良好的間隙，這時再排尿往往會造成成形尿道出血、愈合不良或完全裂開[9]。有學者[6]認為恥骨上膀胱造瘺雖無尿液從尿道流過，排除尿液對新尿道的刺激作用，但同時由于新建尿道的水腫，實際上整個尿道處在一種閉合狀態，近似于一個實體器官，一旦有積液，向遠端的尿道口引流不暢，只能順著尿道愈合不良的局部繼續向外突破，結局便是形成尿瘺。

2.2會陰尿道造瘺：陳伯康等[10]采用經會陰部小切口做膀胱造瘺術，取得滿意效果，認為該法有以下優點：①不暴露腹部，方法簡單，操作方便；②造瘺部位表淺，切口小，創傷小，無出血；③護理較恥骨上膀胱造瘺方便；④腹部無瘢痕。會陰尿道造瘺技術與新尿道U型支架管聯合應用修復尿道下裂，操作簡單，屬于低位引流，引流通暢，術后護理十分方便，能定時給藥，定時沖洗，有利于防止尿路感染和尿瘺，提高手術治愈率[11]。

2.3 恥骨上膀胱+會陰尿道雙造瘺術：尿道下裂術后采用恥骨上膀胱造瘺及會陰尿道同時造瘺，雙造瘺管可以持續沖洗膀胱， 保證尿轉流的通暢，大大減少膀胱內分泌物沉積，避免造瘺管堵塞，對減少術后并發癥具有重要意義[12]。張相波等[13]設計了膀胱會陰雙造瘺方法，獲得了滿意效果。該法優點是：①會陰造瘺口處于最低位置，尿道內分泌物可順著支架管由會陰造瘺口流出，減少感染機會；②有會陰造瘺管，尿液將不再經前尿道排出，避免了尿液對傷口的浸漬及尿液中細菌引起的感染， 使傷口能較快愈合；③有膀胱造瘺管持續沖洗不但可以清潔膀胱，而且可以保證二條造瘺管的通暢， 為傷口愈合創造良好條件。

2.4 導尿管引流：皮明毅[14]報道24例一期尿道成形術的尿道下裂患兒，不作尿流暫時改道，僅在尿道內留置硅膠Foleycs管，術后6～7天拔管，無1例尿瘺形成和其他并發癥發生。有學者[6]認為尿道內置導尿管引流尿液，由于留置的尿管緊貼新尿道，導尿管與新尿道間無間隙，一旦尿道傷口愈合不良，其分泌物通過新尿道與尿管之間引流出尿道口非常困難，從力學角度則以局部薄弱處突破，結果仍然是形成尿瘺。

2.5 尿道支撐管引流：目前尿道支撐管有多種，引流方式也不同。帶側孔的支撐管同時具有支撐和引流作用。Borer 等［15］認為用有側孔的導尿管引流，同時讓含有抗生素的尿液沖洗新尿道是一種相對合理的引流方法。許志堅等[16]用多側孔硅膠導管作支架兼作導尿管引流尿液，而未作尿液近側轉流。硅膠導管側孔用眼科剪裁剪或16號針頭戳致側孔呈篩狀，側孔的范圍長約5～7cm，以不超出原尿道外口為宜。其近端插入膀胱約1.5～2.0cm，新成形的皮管段的導管則不帶側孔，導管留置時間平均12～13天，拔除硅膠導管后的第1天常規行尿道擴張1次，取得了較滿意療效。李鵬程等[17]將合適的單腔硅膠導尿管剪取需要的長度，并將剪取的單腔硅膠導尿管的側壁每隔lcm剪一個直徑2mm的小孔，將剪好的帶側孔單腔硅膠導尿管用于支撐再造的尿道。同時可通過該支架管插一根直徑較小的硅膠導尿管或小兒頭皮輸液針管至膀胱，引流尿液，在去除硅膠導尿管或小兒頭皮輸液針管后尿液通過支撐管的側孔對再造的尿道有沖洗作用，降低尿道感染率，效果滿意。蔡盈等[9]在尿道成形術中置放多側孔硅膠支架管，截兩段硬膜外導管作為副支架管置入成形尿道內，不附加膀胱造瘺術，術后可有效清除尿道分泌物，從而減少手術并發癥。歐善際等[5]選用合適直徑的硅膠腦室引流管做尿道支架引流管，不做膀胱造瘺和會陰造口。Mitchel [18]將硅膠支架管去除頂端的一條，應用劈開的硅膠導尿管代替膀胱引流管，這樣的支架管可以隨水腫情況不同而擴張和收縮，同時不影響排尿和尿道的引流。Buson[19]認為在Mathieu法手術中應用多孔硅膠管是有益的。而Hakim[20]認為Mathieu法尿道下裂手術成功與否與是否應用支架管無關。張金明等[6]認為帶側孔的硅膠導尿管質地較硬，容易損傷新建尿道，而采用一種為螺旋形彈簧狀鎳鈦尿道支架管，伸縮性好，同時可通過該支架管插一根直徑較小的硅膠管至膀胱，引流尿液。李森愷[1]根據多年的臨床經驗，設計了一種多孔軟彈硅膠尿道支架管，該支架管質地柔軟，彈性較好，側孔均勻，結合應用細導尿管引流尿液和陰莖外敷彈性敷料包扎，不會對尿道壁造成壓迫性損傷，這種方式不但可以防止尿道閉合，保證尿液引流通暢，而且可以引流再造新尿道內分泌物，預防感染，取得了滿意效果。

總之，尿道下裂修復手術成功與否不僅取決手術方式的選擇及精細的操作，而且取決于尿液轉流方式的選擇，有效的尿液轉流是至關重要的，我們應根據具體的手術方式選擇適當的暫時性尿流改道方式。

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[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-12-18

編輯/李陽利