單側唇裂繼發鼻畸形自體肋軟骨修復術臨床體會

[摘要]目的：分析單側唇裂繼發鼻畸形的產生機制，探討單側唇裂繼發鼻畸形的治療方法。方法：采用自體肋軟骨移植修復單側唇裂繼發鼻畸形。結果：本組患者共32例，隨訪時間1～10月，均取得了良好的治療效果。結論：自體肋軟骨移植對單側唇裂繼發鼻畸形有良好的治療效果。

[關鍵詞]唇裂；鼻畸形；自體肋軟骨

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0213-04

Autologous cartilage repair of nasal deformity secondary to unilateral cleft lip

CAO Wei，ZHANG Hui，TANG Hong-bo，HUANG Li

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Tongji Hospital， Tongji Medical College of HUST，Wuhan 430030，Hubei，China）

Abstract: Objective To analyze the mechanism of nasal deformity secondary to unilateral cleft lip and to explore the treatment to nasal deformity secondary to unilateral cleft lip. Methods To use Autologous cartilage for repairing the deformity secondary to unilateral cleft lip. Results A total of 32 cases were treated by the method above and all the patients were satisfied with their results during the following time from 1 month to 10 months after operation. Conclusion Transplantation of autologous cartilage is a good method to correct the deformity secondary to unilateral cleft lip

Key words:cleft lip;nasal deformity;autologous cartilage

單側唇裂術后鼻畸形是唇裂的常見伴發癥，它具有獨特的病理解剖學特點與外科整復方法。我科從2009年7月～2011年1月，共收治單側唇裂繼發鼻畸形38例，均采用自體肋軟骨修復，治療效果良好。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：我科2009年10月～2011年1月共收治單側唇裂繼發鼻畸形 38 例，男性26 例，女性 12例；左側18 例，右側20 例；年齡從16～33歲，平均22歲。所有病例均存在不同程度的以下畸形：患側鼻小柱短小、偏斜，鼻尖不對稱，鼻翼扁平，鼻孔呈水平走向較對側變大或變小，鼻翼基底向外、或（和）下、或（和）后方移位，裂側鼻底較對側低平甚至缺失，鼻中隔扭曲，致使裂側不同程度的鼻腔阻塞；裂側下鼻甲增生肥大。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查

1.2.1.1 鼻的檢查：包括外鼻和內鼻檢查。外鼻：①鼻背有無偏曲及其他如駝峰、鞍鼻等畸形；②鼻尖有無偏斜等異常；③鼻小柱的位置；④雙側鼻翼基底的寬度；⑤雙側鼻孔的寬度；⑥鼻底檢查；⑦鼻背皮膚的檢查。

常規測量數值：①鼻中線與面部垂直正中線之間的夾角（如圖1A）；②經雙側鼻翼基底連線與垂直線之間夾角（如圖1B）；③測量經鼻尖垂直正中線距雙側鼻翼最外緣的水平距離(如圖2)；④測量鼻長度（如圖3）。

內鼻的檢查：①鼻中隔的檢查，可以行鼻竇CT冠狀掃描了解鼻中隔偏曲情況；②了解鼻腔通氣情況；③鼻內的襯里；④了解有無鼻的畸形炎癥。

1.2.1.2 所有患者均按全身麻醉術前常規準備。術前常規口腔消毒及鼻腔清潔。

1.2.2 麻醉：本組所有患者均行氣管內插管。

1.2.3 手術過程

1.2.3.1 切取肋軟骨：右側前下胸壁切口長約5cm，逐層切開暴露右第8、9肋軟骨，骨膜下剝離右第8、9肋軟骨深淺及側面，直視下切取8、9肋軟骨各長約5cm，檢查無出血，胸膜無破損，逐層關閉切口，置胸壁皮下負壓引流管一根。

1.2.3.2 矯正鼻畸形：常規消毒鼻腔及口腔，行經鼻小柱倒V聯合雙側鼻翼軟骨邊緣切口切開皮膚，沿鼻翼軟骨表面及鼻前庭皮膚之間分離，充分游離內側腳中段，切斷患側鼻翼軟骨外側腳附著處，以便雙側鼻翼軟骨可以向前向下充分游離（如圖4）。分離并暴露鼻中隔軟骨前角，向下，向后于鼻中隔軟骨與鼻中隔軟骨膜之間充分游離，切斷鼻中隔軟骨尾側前端所附著致密結締組織，充分暴露鼻中隔前緣至前鼻棘，特別是前鼻棘區域，若患者伴發鼻中隔偏曲，則切取其偏曲部分，注意保留鼻中隔支架；分離并切斷鼻中隔軟骨和前鼻棘之間的連接，將鼻中隔固定在相對正中的位置。雕刻肋軟骨，利用自體肋軟骨做鼻小柱支撐移植物固定在雙側鼻翼軟骨內側腳之間，并與鼻中隔尾端端端縫合在一起；同時采用成對的板條形肋軟骨鼻中隔延伸移植物斜行跨過鼻中隔前角的L形支撐處（如圖5A、5B），將板條形鼻中隔移植物及鼻小柱支撐移植物與雙側鼻翼軟骨穹窿部固定在預設鼻尖位置，鼻翼軟骨穹窿部上方肋軟骨蓋板移植，中間腳尾側前方緣肋軟骨盾牌移植；縫合切口。

再次消毒口腔，患側上頰齦溝頰側粘膜切開至上頜骨，骨膜下剝離患側梨狀孔周圍區域，置“7”形肋軟骨塊于梨狀孔緣以加高患側鼻基底（如圖6），縫合口腔切口。術畢，雙側鼻腔碘仿紗條填塞，鼻背部石膏外固定。

2 結果

2.1 本組38例患者，術后7～10天周拆線，傷口Ⅰ期愈合。術后隨訪時間1～6月，測量示鼻偏斜較前明顯改善，雙側鼻翼基底偏斜較前減輕，鼻尖基本居中，雙側鼻孔大小差異較前減小，患側鼻基底較前抬高，患側通氣障礙較前緩解。

2.2 手術后效果評價指標：目前對唇裂術后繼發鼻畸形手術效果還沒有一個公認的衡量指標，有的學者主張通過各種測量數值量化的指標來評定手術效果，有的學者主張用各種調查問卷評定手術效果。考慮到目前國內病例隨訪的實際困難，以及鼻的外觀對患者所帶來的社會心理因素，筆者參考國外文獻[1]根據鼻畸形矯治術后效果評價分別在術后1月，3月，6月要求患者完成以下調查問卷，從而了解患者對手術的滿意程度：①你覺得鼻子外觀有改善嗎？②你鼻子現在通氣有改善嗎？③你周圍的朋友覺得你的鼻子較以前有改善嗎？④你認為你目前的鼻子的外形影響你日常生活嗎？⑤你有多少信心相信自己的鼻子能夠變得非常美觀？⑥你愿意通過再次手術改善你目前鼻子的外觀或功能嗎？根據患者回答問題的情況設計表格如表2。

滿分為24分，20分以上的為滿意；12-19分之間的為較滿意；12分以下的為不滿意。統計結果見表3。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，22歲，左側唇裂繼發鼻畸形。術中取左側8、9肋軟骨；雙側鼻翼軟骨頭部切除；松解異常牽拉肌肉；成對肋軟骨板條形鼻中隔延伸移植物，肋軟骨鼻小柱支撐移植物及雙側鼻翼軟骨中間腳固定；鼻尖蓋板移植及盾形移植；左側梨狀孔周圍肋軟骨植骨。術后石膏外固定及鼻腔碘仿紗條填塞1周，術后10天拆線。術后3月隨訪，見鼻尖居中，雙側鼻孔基本等大，鼻尖表現點明顯（圖7）。

2.2.2 病例2：某女，20歲，左側唇裂繼發鼻畸形。術中取左側8、9肋軟骨；雙側鼻翼軟骨頭部切除；暴露鼻中隔軟骨，切取鼻中隔軟骨偏曲部分，分離并切段鼻中隔軟骨和前鼻棘之間的連接，將鼻中隔軟骨置于正中位，縫線固定與上頜骨前鼻棘；松解異常牽拉肌肉；成對肋軟骨板條形鼻中隔延伸移植物，肋軟骨鼻小柱支撐移植物及雙側鼻翼軟骨中間腳固定；鼻尖蓋板移植及盾形移植；鼻背處肋軟骨蓋板移植；左側梨狀孔周圍肋軟骨植骨。術后石膏外固定及鼻腔碘仿紗條填塞1周，術后10天拆線。術后1月隨訪，見鼻尖居中，雙側鼻孔基本等大，患者通氣障礙較前明顯改善（圖8）。

3 討論

鼻部和唇部在胚胎時期系由同一鼻額突發育而成，唇部若有畸形，鼻部也同樣會存在畸形。單側唇裂繼發鼻部畸形是唇裂修復術后常見的畸形。一方面是由于鼻部畸形具有獨特的病理因素，最早Blair和Brown認為唇裂的鼻部畸形是由于鼻孔里面的皮膚張力和鼻孔外面的皮膚張力不一致所致[1]；后來多數學者認為是唇腭裂的形成造成鼻翼軟骨發育不良。鄭永生等[2]發現外鼻下端存在鼻翼軟骨纖維環和鼻翼軟骨肌肉環兩個維持鼻孔與鼻下部形態的重要解剖結構，單側完全性唇裂的患者患側裂隙邊緣的血管發育不健全，導致它所供給的組織沒有正常生長的能力[1]，同時單側唇裂患者這兩個環狀結構在裂隙處斷裂或不全，均會引起唇裂繼發鼻畸形。一般來講，單側完全性唇裂繼發鼻畸形的病理解剖基礎主要表現在：鼻翼軟骨發育不良、內側角下沉，鼻中隔軟骨彎曲，基底部向健側偏斜；降鼻肌攣縮變短，止于鼻翼基底的口輪匝肌纖維向外側牽拉；梨狀孔周圍相應區域上頜骨骨量不足。其相應的臨床表現為：①鼻尖的患側向下前移位；②鼻小柱的患側較健側為短；③患側的鼻翼既向外側伸展，又向下方塌陷4 患側的鼻孔扁平 5 患側鼻孔底部未完全閉合。因此，在單側唇裂繼發鼻畸形的修復手術中，不僅要考慮對鼻翼軟骨的修復，鼻中隔彎曲的矯正，還要進行異常牽拉肌纖維的松解，梨狀孔周圍的植骨。

對于患側鼻翼軟骨塌陷的修復，有學者認為可以采用單純的鼻翼軟骨縫線懸吊來糾正患側的畸形，筆者認為縫合本身具有切割的特性，隨時間延長可能因對組織的切割作用而降低對軟骨的懸吊作用；同時縫線對組織的固定存在一定的張力，隨著時間的延長其張力不斷減退從而失去其對軟骨的懸吊固定作用，導致能觀測遠期效果不確切。大部分學者在術中采用鼻翼軟骨表面分離，暴露且離斷患側內側腳，并在與健側相同高度的位置重新固定雙側鼻翼軟骨，筆者認為此方法只能適合鼻翼畸形較輕的患者，對于鼻翼畸形較重的患者，由于患側鼻翼軟骨發育較薄，彈性較差，單純將其鼻翼軟骨表面及內側腳分離還難以達到雙側鼻翼軟骨高度一致，因此筆者采用患側鼻翼軟骨徹底游離的方法，即在鼻翼軟骨與皮膚及鼻前庭之間徹底分離，并離斷鼻翼軟骨與側鼻軟骨、鼻中隔前角及梨狀孔之間的纖維連接，使鼻翼軟骨向前牽拉不自行回縮。重新塑形患側鼻翼軟骨，使雙側鼻翼軟骨穹窿部高度一致。此外，筆者認為充分游離患側鼻翼軟骨還能有效的對抗后期瘢痕攣縮所造成的鼻尖后縮和再次塌陷。

單側唇裂繼發鼻畸形患者往往伴有鼻中隔彎曲[3]，因此在術前應檢查患者是否存在一側鼻孔通氣障礙，并應常規進行鼻竇CT冠掃，明確患者是骨性鼻中隔偏曲還是軟骨性鼻中隔偏曲。對于鼻中隔彎曲的修復，術中需從兩鼻翼軟骨內側腳間切開韌帶及軟骨膜，完整剝離兩側之鼻中隔軟骨膜，暴露鼻中隔軟骨，將偏曲的鼻中隔軟骨切除，可利用鼻中隔軟骨作為填充材料。若鼻中隔尾端偏曲明顯，則離斷鼻中隔尾端與前鼻棘的連接，并將鼻中隔尾端置于正中矢狀位后與前鼻棘重新確切固定。

上頜骨的發育程度與唇裂術后繼發鼻畸形嚴重程度直接相關。裂側上頜骨發育不足并向外側移位，致使下外側軟骨移位[4]。Sykes等[5]指出，唇裂鼻畸形的產生，既是由于上述原因所致；同時，牙槽突裂的存在，使犁狀孔處骨量嚴重不足。因次，在進行單側唇裂繼發鼻畸形修復手術中，應常規行患側梨狀孔周圍植骨。筆者主要采用自體肋軟骨充填患側梨狀孔緣，向內下應達到前鼻棘以抬高患側鼻檻。

有研究表明，唇裂患者存在肌動力平衡失調[6]，裂隙的存在導致鼻中隔降肌攣縮變短甚至缺失，從而使鼻中隔提肌的力量相對加強，以致患側唇人中及其肌纖維時常向上移位；人中嵴和人中凹不顯，均與口輪匝肌附著點異位有關。在一期唇裂修復時口輪匝肌沒能完全復位，仍有部分肌肉附著點在患側鼻底下方兩側，肌肉收縮時把患側鼻底向兩側牽拉，導致畸形加重。因此術中應徹底松解或打斷異常肌纖維，使組織復位，從而改善患側鼻尖，鼻孔及上唇畸形。

現在鼻整形觀念將鼻尖的軟骨支架比喻為三腳架支架，并且三腳架結構是大自然中最穩定的結構。根據這種理論，筆者在術中也采用了三腳架理論，利用自體肋軟骨做鼻小柱支撐移植物固定在雙側鼻翼軟骨內側腳之間，并與鼻中隔尾端縫合在一起，用來延長和支撐鼻尖；同時采用成對的板條形肋軟骨鼻中隔延伸移植物斜行跨過L形支撐的鼻中隔尾側端與鼻背連接處，進入鼻尖-小葉復合體，從而控制鼻尖的突出度及延長鼻尖。成對的板條形鼻中隔移植物和鼻小柱支撐移植物構成三角形，從而增加了鼻尖的穩定性，保證鼻尖處于正中位。為了增加鼻尖表現點及鼻尖突出度，常常采用鼻尖蓋板移植物及盾形移植物。

筆者在術中主要采用自體肋軟骨修復鼻畸形，主要考慮自體肋軟骨具有足夠的強度，能夠給鼻尖提供強有力的支撐；同時，自體肋軟骨組織量較大，對于唇裂合并鞍鼻的患者可以在術中進行鼻背加高。

鼻畸形矯正后外形的保持十分重要，尤其是鼻軟骨矯正術后，雖然通過徹底的分離、可靠的固定將鼻軟骨復位到正常位置，但無論是皮膚還是軟骨，都有回復的傾向。術后需要一定時間的保持，使之在新位置上愈合。因此在術后需要行鼻孔內碘仿紗條填塞，鼻背石膏外固定。

總之，對于單側唇裂術后鼻畸形患者進行成功修復治療的關鍵在于術前的仔細測量，術中精細操作，以及術者豐富的經驗。針對引起鼻畸形的原因，從骨、軟骨、軟組織等多方面進行矯正，對鼻翼軟骨進行松解，重新塑形，懸吊固定，輔以鼻翼基部的復位是矯治單側唇裂術后鼻畸形的有效方法。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-08-13 [修回日期]2011-10-26

編輯/張惠娟