第一跖骨近端斜楔形截骨聯合軟組織手術治療重度拇外翻

[摘要]目的：探討第一跖骨近端斜楔形截骨聯合軟組織手術治療重度拇外翻的臨床療效。方法：2008年7月～2010年7月對21例重度拇外翻患者采用第一跖骨近端斜楔形截骨，同時對外側關節(jié)囊松解、內側關節(jié)囊緊縮、拇內收肌腱部分切斷治療。測量患足負重X線，采用美國足踝外科協會Maryland的評分方法對患足進行手術前后評定。結果：本組患者21例，術后隨訪6～24個月，無截骨不愈合及延遲愈合現象。23足無疼痛，1足偶有輕微疼痛。術后Maryland評分：90～100分19足，80～89分4足，70～79分1足，優(yōu)良率95%。結論：第一跖骨近端斜楔形截骨聯合軟組織手術治療重度拇外翻效果可靠，可以推廣。

[關鍵詞]拇外翻；截骨術；內固定

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0186-02

Proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery to treat severe hallux valgus

FU De-lin，SHA Xiong-tao，TIAN Yan-li，XUE Yi-qun

(Dr. Sha Cosmetic Plastic Surgery Dental Clinic，Dalian 116011，Liaoning，China)

Abstract: Objective To seek the effect of treating severe hallux valgus by Proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery. Methods The time is since July 2008 till July 2010. The group has 21 patients with severe hallux valgus using proximal wedge osteotomy of the first metatarsal bone， at the same time releasing external joint capsule，tightening internal joint capsule ， and cutting partia thumb adductor tendon. Measuring patient foot weight bearing X-ray and evaluating of patients before and after foot surgery by the standard of Foot and ankle Surgical Association of Maryland in the United States. Rusults All 21 patients were followed up 6～24 months，no phenomenon of bone stop union or delayed union. After surgery it was reported that 23 feet got no pain and 1 foot got occasional mild pain.Of Maryland after scoring 90～100 by 19 feet， 80～89 by 4 foot and 70～79 by 1 foot.Excellent rate of 95. Conclusion The effect of proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery in treatment of severe hallux valgus is reliable and replicable.

Key words:hallux valgus osteotomy;internal fixation

拇外翻是一種常見的足部疾病，Kelikian曾指出拇外翻手術有130余種方法[1]，對于重度的拇外翻第1、2跖間角大于16°，單純的軟組織重建效果不佳[2-5]。筆者通過對第一跖骨近端行斜楔形截骨聯合遠端軟組織手術治療21例重度拇外翻患者，術后獲得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者共21例（24足），均為女性年齡30～48歲，平均年齡39歲。術前根據足負重正位X線片測量拇外翻角（HVA）26°～40°平均33°，第1、2跖間角（IMA）20°～24°平均為22°。21例患者無扁平足、足手術史、無類風濕，無第一跖趾關節(jié)骨關節(jié)疾病，無跖楔關節(jié)過度活動等疾病。

2 手術方法

于第1、2跖骨頭間背側行縱行切口長約3～4cm，分離軟組織，顯露足母內収肌腱止于近節(jié)趾骨的止點，及其與足母短屈肌止于籽骨的所有附著，于近節(jié)趾骨基底部的止點和外側籽骨外緣處將其切斷，但不要損傷足母收肌的外側頭，切斷跖深韌帶及部分外側關節(jié)囊(注意保護緊貼其下的血管神經束)。此時在跖趾關節(jié)外側應觸不到任何限制足母趾向內側移位的結構。外側軟組織松解術完成后將患肢外旋，取第一跖趾關節(jié)及第一跖骨內側切口，切開后將皮膚向背側分離2～3cm，分離時注意保護背內側皮神經。在皮膚切口的跖側切開關節(jié)囊并向背側及跖側銳性分離“U”形的全厚關節(jié)囊瓣，以備用于緊縮關節(jié)囊用。顯露跖骨頭內側骨贅，將其切除并休整圓滑。切開跖骨骨膜顯露跖骨干，用2個Hohmann牽開器分別置于第1趾骨的近端背側及遠端跖側，背側的Hohmann用于保護拇長伸肌腱和足背動脈的骨間穿支，而跖側Hohmann用于保護跖動脈。在跖楔關節(jié)以遠1.2cm內設計與跖骨干橫斷面向外構成15°角的楔形骨塊。按設計行楔形截骨，截骨后將截骨近段向內側移位并保持其位置，與此同時，將截骨遠段在截骨部位旋轉2～4mm并避免其滑動向跖側或背側。術者保持截骨位置，由助手完交叉克氏針固定。在伸屈平面和內外翻平面均位于復位后的理想位置后牢固縫合內側關節(jié)囊(切除多余關節(jié)囊前要精心設計，過緊可導致足母內翻)。按標準關閉切口，敷料包扎，術后2周拆線，4周拔出克氏針，6～8周經X線證實截骨愈合后，可正常負重行走。

3 結果

本組21例患者經隨訪6～24個月，術后無骨不愈合及畸形愈合。術后患足負重位X線片外翻角為8°～10°平均9°，較術前改善24°。第1、2跖間角6°～9°平均7.5°，較術前改，14.5°。按美國足踝外科協會Maryland的評分方法優(yōu)、良、可、差表示[2]，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。術后根據美國足踝外科協會Maryland評分90～100分19足，80～89分4足，70～79分1足。優(yōu)良率95%。

4 典型病例

某女，36歲，雙側拇外翻，2008年9月在局部麻醉下行第一跖骨近端斜楔形截骨聯合軟組織手術，術后2009年12月回院回訪效果較滿意，如圖1、2。

5 討論

5.1 拇外翻是一種常見的足部疾病，對于第1、2跖間角大于16°的重度拇外翻，手術治療是矯正的根本方法，其基本目的是緩解疼痛，恢復跖趾關節(jié)的正常關系和足內側序列的穩(wěn)定性[6]。目前很多學者認為，凡是發(fā)生足母外翻者，在足的解剖上必然有某些缺陷，如足母趾外偏及第一跖骨內翻[8]。目前臨床治療拇外翻的常用方法有軟組織修復術（McBride等法）、第一跖骨截骨術、拇跖關節(jié)成形術、拇跖關節(jié)融合術。在拇外翻的治療中改善第一跖骨內翻是治療的主要方向。因此當跖間角大于16°時，采用軟組織手術很難徹底矯正，極易造成畸形矯正不足或畸形復發(fā)[8]。臨床常用第一跖骨截骨術。第一跖骨截骨術分為3種：①第一跖骨遠端截骨術如Mitchell 、Welson等；②第一跖骨干截骨術如Ludloff；③第一跖骨近端截骨術如開放或閉合斜楔形截骨、基底弧形截骨。以上截骨手術各有優(yōu)缺點，選擇適合的手術方式，最適合患者的手術方式直接決定著手術效果和患者的滿意度[10]。第一跖骨遠端截骨術術后穩(wěn)定性好，愈合快療程短的優(yōu)點，但此術式術后發(fā)生短縮明顯，并且畸形矯正能力有限，只適合輕中度的IMA增大。第一跖骨干截骨術主要缺點是術后愈合相對困難。第一跖骨近端截骨術如開放的斜楔形截骨術矯形能力強，并且可以有效的矯正重度拇外翻。

5.2 拇外翻的病理變化：第一跖骨頭內收、旋前及抬高，內側骨贅形成甚致發(fā)生拇囊腫。第一趾骨外翻、旋前（個別旋后）。籽骨脫位（實際上是第一跖骨半脫位）。在軟組織方面，跖趾內側關節(jié)囊松弛，外側關節(jié)囊攣縮，拇內收肌腱與屈拇長肌腱外側頭攣縮。前足橫弓減弱或消失，前足增寬等。本組患者均采用第一跖骨近端開放性斜楔形截骨術，配合遠端軟組織治療。使第一跖骨頭在向跖側移位以增加其負重能力。在跖骨頭在向跖側移動的同時向跖側旋轉，第一跖骨頭進一步下降，其負重能力進一步的得到加強，前足橫弓也得到了恢復重建。同時減輕了第2、3跖骨頭過度負重后引起的疼痛。第一跖骨近端截骨的缺點是截骨后的短縮，使橫弓塌陷加重，同時對動力及靜力平衡產生較大影響。筆者采用開放性斜楔形截骨術，通過截骨遠端的跖移跖曲將以上缺點得到改善，手術中用克氏針固定，可以控制矯形角度及跖骨頭方向，盡量將截骨遠端跖曲，足弓塌陷得到進一步塌陷。同時緊縮關節(jié)囊，使靜力系統得到加強。本組患足21例術后優(yōu)良率達到95%，未出現延遲愈合、拇內翻、拇跖活動受限等不良現象。

5.3 第一跖骨近端開放性斜楔形截骨術聯合軟組織手術，具有愈合快，跖骨短縮小，矯形能力強的優(yōu)點適合治療重度的拇外翻。

[參考文獻]

[1]胥少汀，于學鈞.拇外翻手術治療[J].解放軍醫(yī)學雜志，1982，7(1 ):36.

[2]Kitaoka H，Alexander I，Adelaar R，et al.Clinical rating systems for anklehindfood，midfood，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）:349-353.

[3]Peterson H，Newman S.Adolescent bunion deformity treated with bouble osteotomy and longitudinal pin fixation of the first ray[J].J Pedi-atr Orthop，1993，13:80-84.

[4]Torkki M，Malmivaara A，Seitsalo S，et al.Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus:a randomized trial[J].JA-MA，2001，285:2472-2480.

[5]Mann RA，Pfefinger L. hallux valgus repair:DuVries modified McBride procedure[J].Clin Orthop，1991，272:213-218.

[6]李澤芹.拇外翻的手術進展[J].醫(yī)學理論與實踐，2010，23(6):658- 659.

[7]胥少汀.新編簡明骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:306-308.

[8]Valles JF，RodriguezRF，Caleti DM，et al.Percutaneous distal metalar sal osteotomy for the correction of hallux valgus [J].Acta Ortop Mex，2010，24(6):385-389.

[9]胡令東，鄭建森，李文勤，等.Austin手術治療輕中度青少年足母外翻[J].中國矯形外科雜志，2008，21：1622-1624.

[收稿日期]2011-09-29 [修回日期]2011-12-18

編輯/張惠娟