前牙美學區即刻種植即刻非功能修復的臨床觀察

[摘要]目的：探討前牙美學區即刻種植即刻非功能修復的臨床特點及修復后的美學效果。方法：25例患者34枚Xive種植體前牙區即刻種植即刻臨時冠修復，對種植體成功率及周圍牙齦附著狀況進行觀察，6個月后永久冠修復。結果：1枚種植體在愈合期內脫落，其余種植體在修復后12個月時均有骨結合，臨床效果良好。結論：前牙美學區即刻種植即刻非功能修復時多因素可影響種植體的成功率及軟組織美學效果，嚴格掌控適應證，才能獲得理想的美學效果。

[關鍵詞]即刻種植；即刻非功能修復；牙種植體；美學

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0296-03

Clinical observation of immediate implant and non-functional provisional crown in the aesthetic zone

FU Hong-sheng，YIN Kai，LI Yu-min

(Department of Stomatology，The First Center Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300192，China)

Abstract: Objective To evaluate the clinical results of the restoration of immediate implant placement and non-functional prosthesis in the aesthetic area. Methods 25 patients were included in the study，and 34 Xive implants were inserted and provisionalized immdiately after the failing teeth had been removed.The final prosthses were restored 6 months later.The patients were evaluated clinically and radiographically at implant placement and at 3，6，12 months after implant placement. Results One implant was lost because of peri-implantitis，and 33 implants remained osseointegrated at 12 months.The patients were satisfied with the esthetic effects. Conclusion Immediate implant placemen and non-functional prosthsis is a sensitive technique.Many factors may affect the final results and the strict control of indication is the key factor.

Key words:immediate implant placement;non-functional prosthesis;dental Implants;esthetics

臨床種植實踐中，拔牙后創口經常會發生骨吸收，給種植造成一定困難，且隨著骨組織的吸收牙齦亦會萎縮，并影響種植修復后的美學效果[1-2]。近年來種植體即刻植入及上部義齒即刻修復較好地解決了上述問題。本文完成的前牙美學區拔牙后即刻種植即刻非功能修復25例，取得較好的效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料

1.1.1病例選擇：選取天津醫科大學一中心臨床學院口腔科2007年7月～2011年3月就診患者25例（男11例，女14例），年齡18～55歲。拔牙后立即植入種植體并行即刻非功能修復共34個牙位。

1.1.2病例納入標準：有無法保留的根折牙、無法治療的齲壞和殘根、無法保留的牙周病患牙，并同意種植修復的患者。

1.1.3病例排除標準：有根尖感染的患牙、急性炎癥活動期的牙周病牙、相鄰軟組織急慢性炎癥的患牙、有重度骨缺損以及患有不適合種植手術的全身疾病者、夜磨牙癥患者和大量吸煙者。

1.2材料和器械：應用Xive種植系統手術及修復工具，Xive種植體，根型螺紋狀外觀。Osteohealth公司的Bio-Gide生物膜，Bio-Oss人工骨粉。

1.3方法

1.3.1術前準備：完善口腔檢查以及放射線檢查，制定治療計劃，制備外科模板。術前1h予患者口服克拉霉素預防感染。

1.3.2微創拔牙：常規局部浸潤麻醉、切開、翻瓣，用微創拔牙器械拔除患牙，術中要避免擠壓唇側骨板。搔刮牙槽窩，雙氧水與生理鹽水交替沖洗。

1.3.3種植體植入：以模板引導預備方向，級差備洞法預備種植窩[3]，旋入法植入種植體，控制旋入扭力≥35Ncm[4]。在種植窩與種植體之間的間隙內和骨缺損部位填入自體血液、碾碎的自體骨與Bio-Oss人工骨粉的混合物，對于間隙＞2mm需加蓋可吸收性膠原膜。適當修整粘骨膜瓣，在基臺周圍緊密縫合。對唇側骨板菲薄或缺損的牙位均采用骨再生膜引導技術，行唇側骨板骨量擴增術。術后當天拍攝 X線片，觀察種植體狀況。術后常規使用抗生素，1周后拆線。

1.3.4即刻修復：植入種植體后硅橡膠制取印模，制作臨時冠，要求臨時冠不能壓迫冠周軟組織，與對頜牙之間的距離1～2mm，使其與對頜牙沒有咬合接觸，以控制種植體-骨界面的應力，4h內戴入。利用臨時冠誘導牙齦形態使之與鄰牙相協調。即刻修復6個月后行永久冠修復。

1.3.5隨訪評估：種植后3、6、12月及以后每12個月復診。復診觀察臨床指標：①種植體的松動度。②牙齦乳頭高度：根據Jemt[5]提出的牙齦乳頭指數（papilla index score，PIS）觀察種植修復1年后的近遠中牙齦乳頭高度。0級：無牙齦乳頭；1級：牙齦乳頭＜1/2牙間隙；Ⅱ級：牙齦乳頭＞1/2牙間隙；Ⅲ級：牙齦乳頭完全占滿牙間隙；Ⅳ級：牙齦乳頭過度增生，超出牙間隙。③修復體與相鄰天然牙唇側齦緣位置的協調性：根據改良紅色美學指數[6]，分為齦緣高度無差異、相差＜2mm、相差＞2mm。④修復體與相鄰天然牙唇側牙齦色澤協調性分為：無差異、輕度差異、明顯差異。⑤X線檢查種植體周圍牙槽骨吸收情況。

1.4統計學處理：數據收集后采用SPSS16.0統計學軟件包處理，使用卡方檢驗進行統計學分析，檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

25例患者植入34枚種植體，拔牙后即刻種植并于當日在種植體上部完成臨時樹脂單冠修復。除其中1枚種植體于術后4周因出現種植體周圍炎導致松動取出外，其余種植體均于術后6個月永久修復。術后1年種植體穩定性良好，X線片均顯示種植體與骨結合緊密，未見明顯骨吸收。PIS指數和改良紅色美學指數變化統計結果顯示，治療前后種植體周圍牙齦附著狀況的變化差異無顯著性（P＞0.05），見表1～2。唇側軟組織色澤與鄰近天然牙唇側牙齦色澤協調一致30個牙位，輕度差異3個牙位，明顯差異0個牙位。表明本組病例種植體即刻種植即刻非功能修復后對齦緣的美觀影響不大，取得了滿意的美學效果。

3 討論

3.1前牙區種植體即刻種植和修復的美學效果分析：前牙區義齒修復牙齦保持和諧連續的齦緣曲線十分重要。本組病例1年后復查，7個牙位的近遠中牙齦乳頭PIS指數為Ⅱ級，25個牙位PISⅢ級，取得滿意的美容效果。其原因主要是種植體即刻植入可降低缺牙區牙齦隨其覆蓋的牙槽骨吸收而退縮的可能性和幅度，加之暫時冠即刻修復，修復體對牙齦組織形成早期支撐和誘導，減少了種植修復后唇側牙齦齦緣的退縮。

本組2個牙位與相鄰天然牙唇側齦緣位置的協調性呈輕度減退，根據改良紅色美學指數，齦緣高度不協調相差＜2mm、相差＞2mm均增加一個牙位是由于種植后牙齦退縮所致。牙齦退縮的主要原因可能為：拔牙時手術器械對唇側骨板及近遠中牙槽嵴頂的擠壓，造成唇側骨板吸收，從而使牙齦乳頭高度降低和唇側齦緣退縮。據研究，美學效果的獲得與骨質情況及唇側骨壁厚度休戚相關，種植體唇側骨板厚度＞2mm才能保證種植體唇側牙齦的穩定和軟組織美學效果[7-8]。此外，術前牙周的輕微炎癥和水腫也是影響牙齦退縮的不容忽視的因素。

種植修復體唇側牙齦色澤與相鄰天然牙牙齦的輕度差異，一般認為是由于唇側骨板吸收，牙齦退縮變薄而顯示出金屬基臺的顏色所致。本組3顆（9.1%）呈現牙齦顏色輕度變化，較相關報道的比例較少，可能是由于選擇即刻種植和修復的適應證時注意保證種植區唇側骨板的厚度，避免和減少了由于唇側骨板吸收而致的基臺顏色暴露。

3.2保證種植體即刻種植修復成功的注意事項

3.2.1采用微創拔牙技術：微創拔牙可避免或減少對牙槽窩骨壁(特別是唇側骨壁)的損傷，采用微創拔牙專用器械，直接切斷牙周膜而不損傷牙槽骨，有利于保持唇側骨壁及牙槽間隔的完整性。

3.2.2初期穩定性與植骨：種植體植入后獲得初期穩定性是即刻種植成功的關鍵：①本組采用螺紋根形種植體，能充分減小種植體與牙槽窩骨壁的間隙；種植體長度超出原根尖部3～5mm，以獲得種植體與牙槽骨的無縫接觸；最終預備鉆的直徑小于種植體的直徑，旋入扭力≥35Ncm。②因牙槽骨吸收導致唇側骨板菲薄、缺損，種植體的直徑和形狀與拔牙創不一致所形成種植體與周圍骨質的間隙，需要植骨處理。對唇側骨板菲薄或缺損的牙位采用骨再生膜引導（GBR）技術，行唇側骨板骨量擴增術；對于種植體頸部與牙槽窩骨壁之間的間隙均采用填塞自體血液、碾碎的自體骨及Bio-Oss人工骨粉三者的混合物，取得了良好的臨床效果。

3.2.3避免感染：種植區域屬于污染創口，增加了即刻種植特別是植骨感染的機會。本組中1例種植體松動即為牙周病拔牙后即刻種植并于植體與種植窩骨壁的間隙植骨。其術后4周復查時種植體松動，雖經正規的牙周基礎治療，但6周后復查X線片見種植體周仍有進行性骨吸收，松動度Ⅱ度以上，予以拔除。提示即刻種植修復要求更嚴格地控制感染，才能獲得理想的治療效果。

3.2.4即刻修復時應注意的問題：最近的即刻負載理論研究認為，種植體早期負重可刺激應力集中區的新骨形成，使種植體周圍骨小梁根據受力形式合理分布。并認為種植失敗是由于骨愈合期內種植體-骨界面過多“微動”所致，而非早期負載造成[9]。Brunski[10]的研究證明，種植體的微小動度在100μm內能夠有骨結合發生，大于100μm的動度才會使纖維組織長入。根據以上觀點，只要種植體不存在肉眼觀動度和超過100μm的微小動度，即刻負重的種植體仍然可能形成骨結合。本組病例臨時冠就位后特別注意保證完全的無咬合接觸，有效地控制了種植體-骨界面的應力，從而減小了種植體-骨界面的微小動度。

[參考文獻]

[1]Bengazi F，Wennstrom JL.Recession of the soft tissue margin at oral implants:A 2-year longitudinal prospective study[J].Clin Oral Implants Res，1996，7(4):303-310.

[2]常曉峰，胡 娜，李大旭，等.即刻種植的臨床應用及美學研究[J].中國美容醫學，2011，20（5）：817-820.

[3]邸 萍，林 野，邱立新，等.牙種植即刻修復的臨床研究[J].中華口腔醫學雜志，2004，39（4）：265-268.

[4]朱東望，劉亞林，張劍明.單個種植體即刻負重的臨床療效觀察[J].天津醫藥，2010，38（4）：323-324.

[5]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment[J].Int J Periodontics Restorative Dent，1997，17(4):327-333.

[6]Fürhauser R，Florescu D，Benesch T，et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns:the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res，2005，16(6):639-644.

[7]Sjostrom M，Lundgren S，Nilson H，et al.Monitoring of implant stability in grafted bone using resonance frequency analysis. A clinical study from implant placement to 6 Months of loading[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34(1):45-51.

[8]Oh Tj，Shotwell J，Billy E，et al.Flapless implant surgery in the esthetic region: advantages and precautions[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2007，27(1):27-33.

[9]Szmukler-moncler S，Salama S，Reingewirtz Y，et al.Timing of loading and effect of micro-motion on bone-implant interface:A review of experimental literature[J].J Oral Material Res，1998，43(2):192-203.

[10]Brunski JB.Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants[J].Dent implantol Update，1993，4（10）:77-81.

[收稿日期]2011-09-27 [修回日期]2011-11-03

編輯/何志斌