微型皮瓣修復手指指腹缺損

[摘要]目的：報道六種微型皮瓣修復手指指腹缺損的臨床效果。方法：急診對52例60指手指指腹缺損患者，分別采用六種皮瓣進行修復，其中鄰指皮瓣8例8指，指動脈逆行島狀皮瓣9例10指，指背神經營養筋膜皮瓣9例11指，游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣8例8指，游離足第二趾側方皮瓣9例14指，游離趾腹皮瓣9例9指，并進行隨訪，比較臨床效果。結果：本組皮瓣均一期成活，傷口均一期愈合，經過6～20個月隨訪（平均10個月），采用第二趾側方皮瓣及趾腹皮瓣感覺恢復最好，2pd(兩點辨別覺)4～6mm，其次游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣2pd7～9mm皮瓣外形、質地均比較滿意。結論：帶感覺神經的微型游離皮瓣是修復手指指腹缺損最為理想的手術方法，可以恢復指腹的精細感覺。

[關鍵詞]外科皮瓣；指損傷；感覺重建；顯微外科技術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0205-03

Repair of finger pulp defects with micro-flaps

YUAN Xin-wen1，JU Ji-hui2，JIANG Guo-dong1

(1.Department of Hand Surgery，Ruixing Hospital， Ruixing 215004，Suzhou，China；2.Ruihua Affiliated Hospital of Soochow University)

Abstract: Objective To report the clinical effect of six kinds of finger pulp defects repair with mini-flaps. Methods 52 cases of emergency and 60 fingers with pulp defects were repaired with six kinds of flaps，of which 8 cases with 8 adjacent finger flaps，9 cases 10 fingers with artery retrograde island flaps，9 cases 11 fingers with dorsal fascia neurotrophic flaps， 8 cases 8 fingers with flaps of the wrist cutaneous branch of free ulnar artery，9 cases 14 fingers with free toe flaps of the second toe side，9 cases 9 fingers with free toe flaps，and conduct follow-up to compare the clinical results. Results All the flaps were primary healing， and all the wounds were primary healing，after 6 to 20 months follow-up (mean 10 months)，it turned out that using the free toe flaps of the second toe side and free toe flaps yielded best sensory recovery，2pd4～6mm，the second choice was flap of the wrist cutaneous branch of free ulnar artery，2pd7 ～9mm，with sound flap shape and satisfying texture. Conclusion Applying mini-free flaps with sensory nerve to repair finger pulp defects is the most ideal surgical approach to restore fine feeling of pulps.

Key words:surgical flaps; finger injuries; feeling reconstruction; microsurgical techniques

指腹缺損是臨床上常見的損傷，有多種修復方法，也取得了滿意的臨床效果。自2002年8月到2009年12月以來，我院采用六種微型皮瓣修復指腹缺損52例60指，術后皮瓣均成活，取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:本組52例60指，男30例，女22例，年齡18～42歲，平均28歲，損傷指別：拇指6指，示指18指，中指16指，環指15指，小指5指，損傷原因：切割傷20例，沖壓傷18例，絞傷8例，其它6例，均為指腹缺損，缺損面積：1.5㎝×1.2㎝～4.0㎝×2.0㎝，鄰指皮瓣8例8指，指動脈逆行島狀皮瓣9例10指，指背神經筋膜皮瓣9例11指，游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣8例8指，游離足第二趾側方皮瓣9例14指，游離趾腹皮瓣修復9例9指。

1.2 手術方法:麻醉滿意后，術區常規刷洗，消毒，鋪巾后，創面徹底清創，止血后，依創面大小設計皮瓣。

1.2.1鄰指皮瓣修復：在受區依創面形狀、大小，印好樣布，然后翻轉180°，在相鄰手指中節指背按樣布切取皮瓣，皮瓣內應攜帶指背靜脈，保護好伸肌腱膜的完整，翻轉180°覆蓋皮膚缺損區，供區植皮。

1.2.2 指動脈逆行島狀皮瓣修復：按皮膚缺損面積于指體近節橈側或尺側設計皮瓣，自深筋膜層解剖皮瓣，保護好血管蒂，結扎動脈近端后將皮瓣逆行翻轉覆蓋創面，皮瓣供區取全厚皮片覆蓋，加壓包扎。

1.2.3 指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復：按皮膚缺損面積于指體近節橈背側或尺背側設計皮瓣，創面與皮瓣之間做齒狀線切口，切取并保留0.8～1.0㎝寬的筋膜蒂，于深筋膜層掀起皮瓣及蒂部，保護腱周組織，然后逆行轉移至指腹創面，供區創面可取全厚皮片覆蓋，加壓包扎。

1.2.4 游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復：尺動脈腕上皮支下行支在豌豆骨近4.0㎝自尺動脈發出，豌豆骨近4.0㎝與第五掌骨頭尺側連線為尺動脈腕上皮支下行支走形線，以創面大小設計皮瓣，先切開皮瓣橈側的皮膚，牽開尺側腕屈肌，可見尺動脈腕上皮支發出后，在深筋膜深面切取皮瓣，帶上尺神經手背一支，切斷血管神經蒂后將皮瓣移至指腹創面，皮瓣內動脈神經與指固有動脈神經吻合，皮瓣寬度大于4㎝時，需取全厚皮瓣植皮。

1.2.5 游離足第二趾側方皮瓣修復：按皮膚缺損面積于足第二趾中近節的脛側設計皮瓣，先于皮瓣近側緣切開皮膚，解剖分離出脛側趾底固有動脈神經和通過皮瓣的皮下淺靜脈，并于深筋膜層掀起皮瓣，保護好腱周組織，最后切斷血管神經蒂并將皮瓣移植指腹創面，皮瓣內的動脈神經與指固有動脈神經吻合，供區創面取全厚皮片覆蓋，加壓包扎。

1.2.6 游離趾腹皮瓣修復：按皮膚缺損面積于足踇趾趾腹腓側設計皮瓣，先于皮瓣近側緣切開皮膚，解剖分離出腓側趾底固有動脈神經及通過皮瓣的皮下淺靜脈，并于深筋膜層掀起皮瓣，注意不要損傷骨膜，最后切斷血管神經蒂移植至指腹創面，皮瓣內的動脈神經與固有動脈神經吻合，供區創面過大時可取全厚皮片覆蓋，加壓包扎，面積小時可直接縫合。

2 結果

本組52例60指皮瓣全部成活，供區植皮，一期成活。修復手指的皮瓣顏色、質地、外形較滿意，經過6～20個月隨訪（平均10個月），采用第二趾側方皮瓣及趾腹皮瓣感覺恢復最好，2pd（兩點辨別覺）4～6mm特別是趾腹皮瓣在拇指創面的修復中，外形最為接近，還具有羅紋。其次游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣2pd 7～9mm皮瓣外形、質地均比較滿意。典型病例如圖1、2。

3 討論

手指指腹皮膚及皮下組織的結構與手掌其他部位有所不同，乳頭層內有豐富的感覺神經末梢，掌側皮膚的感覺較背側更為敏感，因此有人的第二雙“眼睛”之稱[1]。隨著顯微外科技術的不斷提高，修復要求做到生理性的修復，既“缺什么，補什么”，“缺多少，補多少”的理念[2]，臨床上也有多種方法可以修復，也獲得了滿意的效果。

3.1 六種皮瓣的優缺點：鄰指皮瓣優點：覆蓋面可大可小，手術操作簡單，安全可靠，適宜于基層醫院推廣應用。缺點:皮瓣顏色質地與受區有差異，感覺功能恢復差，供區需植皮，固定3～4周和二次手術斷蒂。

指動脈逆行島狀皮瓣修復，由于皮瓣面積小皮瓣內含有知名動脈，血運可靠，容易成活，且操作簡單，是一種傳統的處理方法。但術中損傷手指的一條主要動脈影響手指血供，且無感覺。指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣[3]修復，具有手術簡單，皮瓣厚度適中，皮瓣旋轉點不受限制，成活率高，使用方便等優點。但皮瓣內無知名動脈，血供較差，術后常起水皰，且皮膚感覺恢復差，術后有一定的萎縮。游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣[4]修復，解剖恒定，變異少，切取方便，有感覺神經，對于需要恢復精細感覺者，尤為適宜，供區較隱蔽，患者易于接受。缺點是尺神經手背支切取后，對手背感覺稍有影響，需要術者具備良好的顯微血管吻合技術。游離足第二趾側方皮瓣[5]修復，具有血運可靠，外形、質地好，感覺恢復好，供區隱蔽等優點，但需術者精湛的顯微外科技術。游離趾腹皮瓣[6]修復，具有血運可靠，外形好，質地耐磨，修復后的指腹有羅紋，感覺恢復好，供區隱蔽等優點，也需要術者有精湛的顯微外科技術。

3.2 修復效果評價：通過半年以上的隨訪，上述皮瓣中鄰指皮瓣與指動脈逆行島狀皮瓣修復患者，指腹的皮瓣成活良好，但僅能恢復保護性感覺，容易凍傷。選用指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復的患者，指腹均出現輕度萎縮，2pd10～13mm不耐磨，部分病例出現色素沉著。游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復的病例感覺恢復較好，2pd7～9mm質地耐磨，外形仍稍顯飽滿，其中二例二期做了整形手術。游離趾腹皮瓣修復的病例感覺恢復良好，2pd4～6mm對于拇指指腹缺損的修復，外形、質地、功能最為接近且具有羅紋，但在修復手指指腹缺損時我們通過隨訪發現外形稍顯臃腫，有一例患者因為影響遠指間關節活動而做了整形手術。游離足第二趾側方皮瓣修復指腹缺損感覺恢復好，2pd4～6mm除不具備羅紋外，外形良好，質地耐磨從而使手指功能得到最大限度恢復。

筆者認為帶感覺神經的微型游離皮瓣是修復手指指腹缺損最為理想的方法，可以恢復指腹的精細感覺。

[參考文獻]

[1]顧玉東，王澎寰，侍德，等.手外科學[M].上海：上海科技出版社，2002:5-6.

[2]孫樂天，方光榮，程國良，等.小型游離足趾皮瓣修復拇手指組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2008，31(3):175-176.

[3]盧耀軍，洪光祥，徐南偉，等.同指逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復指腹缺損25例[J].中華顯微外科雜志，2006，29(6):471-472.

[4]巨積輝，趙強，金光哲，等.游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復手指創面的應用研究[J].中華骨科雜志，2009，29(1):11-14.

[5]侯瑞興，巨積輝，趙強，等.游離第二足趾脛側皮瓣修復手指指腹缺損[J].中華手外科雜志，2008，24(4):226-228.

[6]馬立峰，張子清，楊延軍，等.應用游離趾腓側皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中華顯微外科雜志，2008，31(4):222-223.

[收稿日期]2011-08-06 [修回日期]2011-11-17

編輯/張惠娟