軟組織擴張術(shù)在小兒頭面部燒傷后瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用

自radovan報道了組織擴張技術(shù)以來，組織擴張技術(shù)已廣泛的應(yīng)用于瘢痕畸形的修復(fù)，但對兒童的頭面部瘢痕修復(fù)，有更高的要求與難度，2006年1月～2010年12月，筆者在采用皮膚軟組織擴張術(shù)修復(fù)頭面部瘢痕25例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組25例，男性18例，女性7例；年齡3～12歲，平均7.5歲，致傷原因:火焰燒傷15例，熱液燙傷7例，電擊傷2例，瘢痕部位：面部17例，頭部8例，修復(fù)面積頭部最大15cm×12cm，修復(fù)面部瘢痕最大在面部面積1/2以上。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)瘢痕面積選擇軟組織擴張器的容量與埋置部位，一期埋置擴張器，頭部擴張器埋在帽狀腱膜下，面部在淺筋膜層，導(dǎo)管及注射壺均采用內(nèi)置法，術(shù)中向擴張器注入生理鹽水，容量在擴張器的20%左右，術(shù)后每周向擴張器內(nèi)注水一次，達到擴張器容量后延長注水間隔，2周一次，常規(guī)超量向擴張器內(nèi)注入容量的2～3倍左右，注水完后，維持擴張皮瓣4～6周，再進行二期擴張器取出瘢痕切除擴張皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 本組25例，1例頭部擴張器埋置術(shù)后感染，經(jīng)敞開切口沖洗引流，繼續(xù)注水擴張，達到手術(shù)效果，2例面部擴張后期皮瓣邊緣潰爛，擴張器外露，經(jīng)手術(shù)將擴張器取出潰爛皮瓣切除縫合后，未影響手術(shù)效果。22例擴張皮瓣血運好，經(jīng)旋轉(zhuǎn)擴張皮瓣覆蓋頭面部瘢痕切除后創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運好，效果滿意，隨訪25例2個月～1年頭面部外形功能良好。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1，男，4歲，1歲時被電爐燙傷頭部，愈合后瘢痕增生，頭枕部毛發(fā)缺失，影響外觀，于頭頂部埋置250ml擴張器一只，枕部埋置100ml擴張器一只，導(dǎo)管及注射壺內(nèi)置，切口愈合后分次向擴張器內(nèi)注水，分別注水400ml和250ml，二期將擴張器取出瘢痕切除，推進擴張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活，頭發(fā)生長良好，外形滿意(圖1)。

2.2.2 病例2，女，7歲，被火焰燒傷面部，愈合后瘢痕增生，于右側(cè)面部與頸部各置入100ml擴張器一個，分別注水300ml與250ml，歷時6個月，二期將擴張器取出瘢痕切除，推進并旋轉(zhuǎn)擴張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計盡可能將切口隱蔽于鼻唇溝與下頜緣，術(shù)后半年隨訪，效果滿意（圖2）。

3 討論

3.1兒童頭面部燒傷，臨床有較高的發(fā)病率，繼發(fā)畸形后影響患兒的發(fā)育與外表，造成病人與家屬巨大的痛苦與身心傷害，需要盡早修復(fù)，在修復(fù)方法上：采用組織擴張技術(shù)，由于擴張皮瓣來源于鄰近皮膚，皮瓣顏色、質(zhì)地、厚度、彈性最接近原有的皮膚，可以達到最好的修復(fù)效果，同時供區(qū)很少繼發(fā)畸形，已經(jīng)取代植皮、局部皮瓣、直接切除等方法，成為修復(fù)兒童頭面部較大面積瘢痕的首選方法。在修復(fù)時機上傳統(tǒng)在傷后半年至1年以上，瘢痕穩(wěn)定以后進行，對于擴張器手術(shù)，筆者認為無論成人還是小兒，由于擴張器有很長的擴張期，一期擴張器植入手術(shù)可適當提前，只要創(chuàng)面修復(fù)，無局部感染就可以進行，可以有效縮短病人的修復(fù)時間。

3.2 并發(fā)癥的防治：組織擴張術(shù)可以達到好的修復(fù)效果，但病程長，需要二期手術(shù)，常有較高的并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)常常使手術(shù)完全失敗是其缺點，常見并發(fā)癥有血腫、感染、擴張器外露等。其中血腫發(fā)生率最高，畢國華[1]總結(jié)了擴張并發(fā)癥與擴張部位的關(guān)系，認為小兒頭面部與下肢發(fā)生并發(fā)癥的比率大，這與局部解剖關(guān)系有關(guān)，筆者認為除了兒童相對成人皮膚薄這一解剖差異外，兒童手術(shù)依從性差，天性好動，術(shù)后疼痛不配合，也是容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加的原因。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認為要注意以下幾個方面：①術(shù)中注意無創(chuàng)原則，小兒皮下組織薄，在面部埋置擴張器要注意分離平面的掌握，不能深淺不一，常規(guī)采用腫脹麻醉技術(shù)，通過向擴張間隙注射腫脹麻藥，造成機械擴張，更有利于分離[2]；②一期擴張器置入切口不宜過小，掌握好剝離平面，盡可能在直視下操作，以達到充分止血；③閉合切口時應(yīng)離切口0.5～1cm處做皮下與基底的縫合，再縫合切口皮下組織、皮膚；形成一個“面”的愈合，使擴張器擴張后張力不在切口上；④術(shù)后常規(guī)放置負壓引流，適度加壓包扎，減少小兒因活動導(dǎo)致出血及積液的發(fā)生率。

3.3 組織擴張通過張力獲得“額外皮膚”，擴張器取出后，張力消失，擴張皮瓣有一定回縮性，皮瓣回縮影響切口愈合，對面部器官容易造成牽拉，造成器官的移位與變形[3]，魯開化[4]總結(jié)認為擴張器第一期手術(shù)和第二期手術(shù)最好間隔5、6月。兒皮膚彈性好，為減少皮瓣的回縮率，為獲得多的擴張皮瓣，筆者在擴張器注水達到一定容量后，逐漸延長注水間隔，2周注水一次，并超量注水，達到擴張器容量的2～3倍，適當增加擴張時間，一方面防止過度穿刺注射壺導(dǎo)致滲漏，另一方面可以使擴張皮瓣達到有效擴張，從而減少擴張皮瓣的回縮率[5]，減少面部瘢痕修復(fù)對五官部位的牽拉，在切口選擇方面，以擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后近可能留在隱蔽的鼻唇溝、下頜緣為原則，頭部根據(jù)毛發(fā)分布方向設(shè)計皮瓣，盡量減少輔助切口，達到較理想的形態(tài)功能恢復(fù)效果。

[參考文獻]

[1]畢國華，劉明宇，陳偉華.皮膚軟組織擴張術(shù)并發(fā)癥分析及其防治[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(7):976-978.

[2]劉志飛，喬群，王曉軍，等.腫脹技術(shù)在皮膚擴張術(shù)中的應(yīng)用技巧[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15(5):529-530.

[3]高小青.面部瘢痕的治療體會[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，10(5):435- 436.

[4]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴張術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(11):1476-1479.

[5]侯典舉，房林，李兵，等.微創(chuàng)整形美容外科講座(十一)-皮膚軟組織擴張術(shù)在整形美容外科的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(11):1704-1706.

[收稿日期]2011-08-10 [修回日期]2011-11-22

編輯/張惠娟