自體下頜角骨質游離移植隆頦術的實驗和臨床研究

[摘要]目的：研究應用自體下頜角區骨質游離移植隆頦術的可行性。方法：分為兩部分，第一部分動物實驗：將小型豬的下頜角截除，并用截除的下頜角骨質移植到頦部，用鈦釘固定，術后用三維CT進行效果評定。第二部分，臨床應用，在46例應用雙側下頜角截骨術治療方臉畸形的同時，應用下頜角骨質進行隆頦術，術后隨訪，觀察治療效果。結果：動物實驗中游離移植的骨質完全被吸收。臨床病人中73.9%的患者吸收率達到50%以上。結論：通過動物實驗和臨床應用觀察，我們認為臨床中應用下頜角截除的自體骨游離移植隆頦術需要謹慎實施。

[關鍵詞]隆頦；下頜角；吸收；游離移植

[中圖分類號]R622 Q813.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）02-0244-03

Experimental and clinical analysis of chin augmentation with mandibular bone

TANG Xiao-jun，ZHANG Zhi-yong，NIU Feng，YU Bing，LUO Jin-chao，GUI lai

（Department of Craniomaxillofacial Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract: Objective The aim was to study the feasibility of the chin augmentation with the bone from the mandible angle osteotomy. Methods Two parts were including in the article. The first part was animal experiment. The chinese miniatrue pigs were performed the operations of mandible angle osteotomy. The mandibular angle bone was transplanted freely on the pig's mental fixed with titanium nail. After the procedure， the effects were assessed by three dimensional computerized tomography. The second part was the applications in clinique. 46 patients were obtained the operations of the mandible angle osteotomy and chin augmentation with the bone from the mandibular bone. The patients were followed up and checked by X-ray. Results The bones grafted were absorbed totally in animal experiments. Over 50% resorption of the free bone grafts took place in 73.9% of the patients in clinic. Conclusions From the animal experiment and experience in clinic， we consider that the chin augmentation with free bone grafts from mandible angle osteotomy need to be performed prudently.

Key words:chin augmentation;mandibular angle;resorption;free grafting

頦部是直立行走賦予脊椎動物的特殊的禮物，在面部美容與和諧中起重要的作用，是面部變化最為活躍的部位，細微的改變就可以引起人的面部和氣質改變。小頦畸形的治療方法分為隆頦術和頦成形術。對于輕度和中度小頦畸形往往采用隆頦術，對于重度的小頦畸形往往采用頦成形術。在我國“方臉型”的患者也是比較常見的，治療的方法目前多集中在下頜角體部的截骨縮小，顴骨截骨降低配合隆頦術或頦成形術[1-3]。自1996年開始，我們曾經設想應用自體下頜骨截骨獲得的骨質游離移植進行輕度的小頦畸形治療。初期獲得了良好的效果[4]，但是經過長期的觀察發現，游離移植的骨質發生了不同程度的吸收。為了能夠詳細分析該手術方法的可行性，我們分別進行了動物實驗和臨床病例分析。

1 動物實驗

1.1 實驗動物：試驗用6～8個月中國小型豬（北京農業大學實驗動物中）3個。體重20～30kg，雌雄各半。麻醉為速眠新（軍事醫學科學院軍事獸醫研究所研制）0.08～0.1ml/kg，配合鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業有限公司生產）0.16～0.2ml/kg肌肉注射麻醉。

1.2 實驗過程：取下頜下緣切口，逐層暴露至骨面。在下頜角區內、外側面的骨膜下向上離斷肌肉附著，約在下頜神經管下方平行神經管做直線形截骨(圖1）。截除骨質仔細保留備用。在豬頦部正中聯合部位的齦頰溝處切開粘骨膜，骨膜下剝離顯露骨性頦部，將下頜角區截除骨質仔細打磨至適合形狀和大小，植于頦部并用鈦釘固定（圖2）。慶大鹽水沖洗，關閉切口。術后3天肌注青霉素240萬U。小型豬術前、術后即刻，術后3個月均做頭部三維CT重建（西門子Sensation 16排螺旋CT，清華大學玉泉醫院）。

1.3實驗結果

1.3.1實驗動物臨床經過：動物第二天均可正常進食，體重逐漸增加，粘膜和皮膚愈合良好，無破潰，感染癥狀。

1.3.2 三維CT結果：術后即刻三維CT顯示游離移植的骨塊固定在位，無移動（圖3）。術后3個月三維CT顯示自體游離移植的骨塊發生了完全的吸收，僅鈦釘存留（圖4）。

2 臨床研究

2.1 臨床資料：自1996年～2005年，共有46例應用下頜角截骨聯合應用截除骨質隆頦術治療“方臉畸形”伴有輕度小頦的患者。44例為女性患者，2例為男性患者。平均年齡26歲。均無腫瘤，關節病和頜關系紊亂。術前均詳細交代過自體骨移植可能發生的并發癥，同意手術。

2.2 手術過程：全麻成功后，切取雙側下頜角體部骨質，顯露頦部，將所取下角區骨塊塑形， 可根據患者要求及其頦部具體情況， 將骨塊雕刻成適合形狀和大小 置于頦部，用1～2枚鈦釘固定。慶大霉素、生理鹽水沖洗， 分層嚴密縫合， 加壓包扎傷口。術后應用抗生素3～5天，10天拆線。手術具體過程見我們科室發表的具體文章[4-5]。

2.3 手術結果：所有患者均無血腫、傷口感染、裂開等并發癥發生。術后頦部形態滿意，面部協調。7名患者術后出現暫時性的下唇麻木，均逐漸恢復，沒有出現永久性麻木的患者。但是經過術后5～48各月的隨訪觀察，應用X-線和三維CT檢查。骨質發生了不同程度的吸收（圖5），有的骨質全部吸收，僅留下鈦釘存留，形成所謂的“鈦釘隆頦”（圖6）。有些患者不得不再此手術，取出鈦釘，重新應用高密度多孔聚乙烯（medpor USA）或者硅膠進行隆頦術。46例病例中有5例發生完全吸收，有2例吸收極少(圖7）。其余病例有不同程度吸收（圖8）。吸收率大于50%的患者占73.9%。我們采用簡單的測量方法進行吸收量的測定。即術后即刻X-ray顯示自體骨的厚度與術后復查時自體骨厚度比較，測定矢狀面骨吸收率。統計吸收率具體數據詳見我們前期的工作總結[5]。

3討論

3.1 設想及論證：下頜角截骨術和隆頦術是“方臉畸形”患者常采用的治療方法之一。隆頦的材料有很多：硅膠假體，Medpor假體和自體骨等。異體材料便宜，操作簡單，但存在令患者擔憂的使用壽命和排異反應等問題。血管化和非血管化自體骨移植一直是骨科重建整形中的“金標準”。自體骨移植最大的缺點是要開辟第二手術區，引起患者額外的損傷，增加并發癥發生的幾率[6]。因此我們設想應用下頜角截除的骨質進行頦部充填術應該具有很多優點。第一，是患者自身的組織，不存在異物反應，應該可以和受區骨質發生完全的結合。不會移位。第二，下頜角截除的骨質是“醫療廢物”，應用其進行隆頦術可以說是“廢物利用”。第三，不用開辟第二手術區，無額外的損傷。理論上是一舉兩得的好方法。但是經過臨床和動物實驗發現，自體下頜角骨質隆頦術后發生了不可控制的吸收，而且吸收率大于50%的患者超過了一半的患者。在動物試驗中，在很短的時間內移植骨發生了完全的吸收，幾乎沒有給我們進一步研究的機會。為什么動物實驗中該骨發生了如此迅速的吸收？值得我們進一步研究。但是通過實驗和臨床我們得出：該手術方法需要謹慎使用。

3.2 頦部游離骨質移植吸收的機理分析：骨移植吸收的原因有很多，許多學者都做了相關基礎和臨床分析。移植骨的質量，數量，機械力學特點，受區的軟硬組織情況，堅強內固定的具體應用情況和骨的三維結構等等因素都有可能影響骨的吸收[7]。

我們分析在頦部游離移植下頜角區骨質的大量吸收主要是由于下頜角區骨質的構成和組織來源特點。眾所周知，人體骨一般是由皮質骨和松質骨構成。皮質骨在外層，致密，結構特點決定了它不易吸收周圍的營養成分和血管再通；沒有血液的滋養，皮質骨移植后早期不易成活，在移植早期就會引起骨質的大部分吸收。下頜角的骨質大部分是皮質骨，有時含有極少量的松質骨，因此移植后早期就會有大量的骨吸收。骨吸收的幾率同樣受到骨組織來源的影響，但是影響有多大還有爭議。通常上，人們認為在面部應用膜性成骨的骨質移植后吸收率少于軟骨成骨的骨質[8]。然而，Ozaki和Buchman等比較了不同來源地皮質骨移植后吸收速度上沒有不同[9]。因此目前上還不能肯定本操作中骨質的吸收和下頜角膜性成骨來源這個因素有關。從發育的角度來看，下頜角體部的骨質是膜性成骨，而受區的頦部是軟骨化成骨的。是否可間接證明不同來源的骨質移植也可能是骨移植后大量吸收的原因之一？

除上述因素外，分析頦部游離移植下頜角區骨質吸收的原因還包括頦部軟組織讓性較其他部位差，隆頦后，軟組織的壓力增加會引起移植骨的進一步吸收。

總之，下頜角區骨質游離移植隆頦術后骨質的吸收具有不可控性。除非有特殊情況或者有進一步的技術改進外，筆者認為該手術方法應該謹慎實施，甚至棄用。

[參考文獻]

[1]Gui L，Yu D，Zhang ZY，et al. Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle:a clinical study of 407 cases[J].Aesthetic Plast Surg，2005，29(6):552-557.

[2]歸來，鄧誠，張智勇，等.口內入路L型截骨術矯正高顴骨[J].中華整形外科雜志，2002，18(5): 288-290.

[3]Gui L，Huang L，Zhang Z. Genioplasty and chin augmentation with medpore implants: a report of 650 cases[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32(2):220-226.

[4]羅金超，歸來，張智勇，等. 自體下頜骨隆頦術[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):104-105.

[5]Tang XJ，Gui L，Zhang ZY. Analysis of chin augmentation with autologous bone grafts harvested from the mandibular angle[J].Aesthtic Surg J，2009，29(1):2-5.

[6]Fowler BL，Dall BE，Rowe DE.Complications associated with harvesting autogenous iliac bone graft[J].Am J Orthop，1995，24(12):895-903.

[7]Greenberg AM，Prein J.Craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery principles of internal fixation using the AO/ASIF technique[M].New York:Springer-Verlag， 2002，124-127.

[8]Zins JE，Whitaker LA. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，1983，72(6):778-785.

[9]Ozaki W， Buchman SR， Goldstein SA. A comparative analysis of the microarchitecture of cortical membranous and cortical endochondral onlay bone grafts in the craniofacial skeleton[J].Plast Reconstr Surg，1999，104(1):139-147.

[收稿日期]2011-09-15 [修回日期]2011-11-18

編輯/張惠娟