突破城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保的困境

中國醫(yī)療保障體系主要由三大保險構(gòu)成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口為177648705人，占13.26％，其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87％。如此龐大的老年人口數(shù)量和快速的增長量已經(jīng)成為我國經(jīng)濟進一步發(fā)展的障礙。目前我國現(xiàn)行醫(yī)療保險一般以市、縣為統(tǒng)籌單位，實行異地管理原則。由于受到財政“畫地為牢”的影響，參保人一般只能在工作地或居住地參保。隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展和醫(yī)保覆蓋面不斷擴大；職工退休后回原籍居住或隨子女遷往其工作地居住的人數(shù)越來越多；在本地參保而在異地就醫(yī)的行為增多，這種參保地的相對固定性與就醫(yī)的流動性形成了矛盾。這使得退休職工異地醫(yī)保的現(xiàn)象日益凸顯，成為我國構(gòu)建和諧社會亟待解決的問題。

據(jù)2010年勞動與社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報：2010年全國城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險人數(shù)23735萬人，比上年末增加1797萬人。在職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人，分別比上年末增加1382萬人和41 7萬人。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，退休人員對醫(yī)療服務(wù)水平提高，發(fā)生在異地醫(yī)療的數(shù)量呈直線上升趨勢，已直接威脅到了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的安全。解決退休人員的異地醫(yī)保問題已迫在眉睫。

在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為。異地醫(yī)保是指參保人因各種原因其就醫(yī)行為及其所產(chǎn)生的醫(yī)療費有發(fā)生在非本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)。目前大部分學者根據(jù)就醫(yī)情況把異地醫(yī)保分為異地安置、異地工作和轉(zhuǎn)外就醫(yī)。從醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移角度，城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保分為以下三種：第一，異地安置，老年人從企業(yè)中退休后回到原居住地生活或隨子女遷往其工作地，醫(yī)保關(guān)系隨之遷往其現(xiàn)居住地，這是根據(jù)醫(yī)保關(guān)系完全遷移來界定；第二，異地省親，老年人(申請)到外地短期旅游或去看望兒女時出現(xiàn)身體不適，其就醫(yī)行為發(fā)生在外地，但是其醫(yī)保關(guān)系沒有轉(zhuǎn)到外地；第三，因老年人病情特殊或危急，但本地醫(yī)療技術(shù)水平難以解決，有指定范圍的等級最高定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院或診斷證明，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險管理部門審批同意后，前往外地醫(yī)院就診。

一、城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保存在的主要問題

(一)城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移困難

1.醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)移名額少。1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工-基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。我國個人醫(yī)療保險賬戶由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶組成，個人賬戶由個人掌握可以進行轉(zhuǎn)移，但是統(tǒng)籌賬戶部分難以進行異地轉(zhuǎn)移。我國目前轉(zhuǎn)移醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的相關(guān)政策，即使部分地區(qū)同意退休人員將醫(yī)療保險關(guān)系中的統(tǒng)籌部分轉(zhuǎn)至現(xiàn)居住地，手續(xù)也十分繁瑣，辦理周期也普遍偏長。

2.行政審批繁瑣。有些地方的醫(yī)保管理中心對符合申辦異地就醫(yī)條件的老年人百般刁難，要完成到異地就醫(yī)要經(jīng)過多層行政審批。

(二)城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保個人負擔重

1.因為各地經(jīng)濟水平不同加上醫(yī)療基金是獨立運行，所以各地醫(yī)療基金的差距非常大。目前多數(shù)的醫(yī)保政策規(guī)定，異地就醫(yī)的醫(yī)療費有報銷低于本地就醫(yī)一定比例，各地(尤其是跨省)醫(yī)保目錄存在一定的差距造成報銷比例的進一步下降。不管是國家還是省醫(yī)保管理中心都沒有明確規(guī)定具體異地醫(yī)保報銷的比例，造成有的地區(qū)為了減少操作程序，擅自規(guī)定一個比例進行報銷，有的地區(qū)制定一些潛規(guī)則，即根據(jù)病情不同參照30％-50％不等比例進行報銷。

2.過度醫(yī)療服務(wù)。由于外地的醫(yī)院不受當?shù)蒯t(yī)保管理中心的管理和監(jiān)督，異地醫(yī)院往往會提供過度的醫(yī)療服務(wù)，在治療過程中盡量使用高、精、尖的檢查和治療設(shè)備。退休人員在享受完高“質(zhì)量”的服務(wù)后往往忽視因使用目錄外藥品和儀器設(shè)備而自費比例增加。這無疑加重退休人員的負擔。

(三)異地醫(yī)保管理成本高、監(jiān)管難度大

異地醫(yī)療機構(gòu)不受參保地醫(yī)療管理中心的管理，難免會發(fā)生一些“越軌”行為。目前全國只有幾個省實現(xiàn)省聯(lián)網(wǎng)(福建、北京、上海等)，省與省之間更是缺乏可以相互對接的醫(yī)療管理平臺。由于技術(shù)的落后，如果發(fā)生異地醫(yī)療，醫(yī)保部門要去研究每個地方的醫(yī)保標準，替他們審核，這不僅要費大量精力，也容易導致理解偏差不被當?shù)卣J可。加上現(xiàn)在國家還沒出臺有關(guān)醫(yī)保報銷的相關(guān)法律和政策，各個地方開的醫(yī)療費用單不統(tǒng)一，出現(xiàn)參保人利用醫(yī)療保險現(xiàn)金結(jié)算騙保詐報的現(xiàn)象，嚴重影響醫(yī)療保險基金的安全。

(四)“空巢老人”現(xiàn)象加重

所謂“空巢老人”，就是指身邊無子女，又無他人照料的老年人。隨著中國社會老齡化程度的加劇，“空巢老人”越來越多。據(jù)民政部統(tǒng)計，目前我國老齡人口約有1.69億，其中40％是空巢老人，個別老城區(qū)“空巢老人”家庭已達到70％，預計2010年將達到80％以上?！翱粘怖先恕眴栴}已不僅僅是個人問題，而是全社會亟待解決的社會命題。雖然有些政策允許部分老年人醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移，但是這名額少之又少。老年人在異地發(fā)生的門診、特殊門診或住院費用均需要個人先墊付現(xiàn)金，后到參保地的醫(yī)保管理中心報銷，加上保險過程相當繁瑣。這不僅增加了老年人來回奔波之苦，也增加車費負擔。老年人怕加重兒女的負擔就不敢出遠門。

二、對出現(xiàn)城鎮(zhèn)職工退休人異地醫(yī)保問題原因的分析

我國城鎮(zhèn)職工退休人員產(chǎn)生異地醫(yī)保問題的原因有許多方面，可以從宏觀方面和微觀方面進行探討。

(一)宏觀方面：社會統(tǒng)籌低和醫(yī)保政策不統(tǒng)一

1.社會統(tǒng)籌層次低。國內(nèi)的醫(yī)療保險普遍實行縣、市統(tǒng)籌，參保人只能在參保地就醫(yī)，離開自己所在的縣、市就變成異地就醫(yī)。隨著退休人員的增加、人們生活水平的提高，對醫(yī)療的需求更高，異地就醫(yī)的情況會逐漸增多?，F(xiàn)在各地把統(tǒng)籌基金“綁”在懷中，按照大數(shù)法則，保險機構(gòu)承保的每類標的數(shù)目必須足夠大，否則就不能產(chǎn)生所需要的數(shù)量規(guī)律，這就需要通過擴大醫(yī)療保險的覆蓋面來把資金集中起來以彌補少數(shù)遭遇疾病的人們的損失。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄，這不僅不符合“大數(shù)定律”，醫(yī)療保險覆蓋范圍過窄，相當于各地把風險“攬”在懷中，而且很難發(fā)揮社會互助互濟功能，不利于勞動力的合理流動。

2.醫(yī)保政策不統(tǒng)一。2009年國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，但是各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策存在差異，主要表現(xiàn)在：第一，藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施標準“三個目錄”不相同。第二，各地代碼標準不統(tǒng)一，造成指標體系內(nèi)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一。第三，各地基本醫(yī)療保險費用征繳比例不相同。第四，各省、市、自治區(qū)門診、特殊門診和住院的起付線、封頂線和個人自付比例不相同。第五，異地就醫(yī)可報銷部分也不能完全報銷。

(二)微觀方面：退休人員方面的因素、本地醫(yī)保機構(gòu)的因素、異地醫(yī)院和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一

1.退休人員方面的因素。隨著我國人口老齡化狀況的不斷加劇，參保人的結(jié)構(gòu)中退休人員的比例將逐年增長，其增幅遠遠超過在職人員繳費增長速度，已直接威脅到醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全。1999年一2009年11年間，中國衛(wèi)生總費用從4178.6億元上漲到2009年的16119億元，上漲為3.85倍；衛(wèi)生總費用的增長幅度一直維持在10％以上(除2002年的8.1%)，平均增幅為12.6％，尤其在2003-2006的4年間，平均增長幅度達到14.7％，遠高于中國10.4％的GDP平均增長幅度。有材料顯示，老年人的醫(yī)療費支出占總共醫(yī)療費的25.7％。退休老人醫(yī)療費用越多，從醫(yī)保支出中所占的比例越大。在職職工向醫(yī)保基金投錢，退休老人從醫(yī)?；鹉缅X，一進一出出于醫(yī)保基金的平衡，沒有哪個地方愿意接受退休老人醫(yī)保轉(zhuǎn)移。還存在個別退休人員一遇到生病就要用進口的藥，往大醫(yī)院跑，片面認為檢查越全面，用藥越貴，醫(yī)療消費越安全。

2.本地醫(yī)療機構(gòu)的阻礙。很多統(tǒng)籌地區(qū)對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行定額管理，按照參保人就醫(yī)人數(shù)由醫(yī)療保險機構(gòu)一次性給予經(jīng)費結(jié)算。本地政府出于地方利益，不愿老年人到外地就醫(yī)。因為在老年人中有相當一部分沒有繳納過醫(yī)療保險。正如韓可慶博士所說：在現(xiàn)有的制度安排中，退休老人當?shù)乜床。X是左兜放到右兜，而跨地區(qū)轉(zhuǎn)移相當于把錢放在“別人的口袋里”。這最直接損害到醫(yī)院的利益，所以醫(yī)院想方設(shè)法增加轉(zhuǎn)院的程序。這嚴重損害到老年人自由就醫(yī)的權(quán)利。

3.異地醫(yī)保機構(gòu)的不規(guī)范和抵制。第一，異地醫(yī)院對外地老年人異地就醫(yī)相當歡迎，因為老年人在外地就醫(yī)，其醫(yī)療費用往往是被動接受。這種后付制使參保地的醫(yī)保管理中心缺乏對異地醫(yī)院的監(jiān)督和管理。醫(yī)院往往提供過度的醫(yī)療服務(wù)。在就醫(yī)過程中，患者是處于劣勢地位，這不僅會加重老年人個人的負擔也造成醫(yī)療資源的浪費。第二，異地政府對于老年人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入地的抵制。是因為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移過程容易產(chǎn)生擇富心理問題。如果轉(zhuǎn)入地轉(zhuǎn)移的人員太多，會給該地區(qū)醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫Γ越?jīng)濟發(fā)達地區(qū)通常不愿意接受退休老人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移。

4.信息系統(tǒng)建設(shè)不一致。第一，醫(yī)改初期，國家沒有對醫(yī)療保險系統(tǒng)統(tǒng)一建設(shè)，各個地方倉促上馬，各行其是。第二，各個地方醫(yī)療采取封閉運作模式，便造成各地難以進行信息共享。第三，醫(yī)?？ㄓ械氖菃为氈谱鳎械氖呛豌y行共同使用，這便造成難以有效的銜接。第四，尤其是各省、市、自治區(qū)之間的問題很少人關(guān)注，致使問題更突出。導致上述問題最根本原因是國家沒有統(tǒng)一規(guī)劃。

三、解決城鎮(zhèn)職工退休人員異地醫(yī)保的途徑

(一)近期實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)

各省、市、自治區(qū)在近期實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)是可行的。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)在技術(shù)開發(fā)層面采用三層式應(yīng)用框架，通過上萬臺電腦，將原起本獨立的網(wǎng)絡(luò)連接起來，組成一個新的網(wǎng)絡(luò)框架，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級統(tǒng)籌。在建設(shè)和實施全省聯(lián)網(wǎng)時要注意以下問題。

1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄包括收費項目和藥品目錄。醫(yī)療保險藥品目錄由國家統(tǒng)一制定，并規(guī)定省一級可調(diào)整乙類藥品5％，防止在省進行調(diào)整后，個別市、縣利用法律空子進行調(diào)整，造成醫(yī)保目錄千差萬別。就該問題在實施過程相當棘手，所以省勞動部門要強制執(zhí)行。對藥品目錄的統(tǒng)一，可以給地市進行管理提供有效的手段。這樣一來老年人可以清楚知道那些藥品在醫(yī)保目錄當中。

2.統(tǒng)一指標問題。由于各地的代碼指標不統(tǒng)一，造成指標體系的數(shù)據(jù)不同，省醫(yī)保中心要提供統(tǒng)一的指標代碼，對各地進行更改指標代碼提供指導。這樣可以避免老年人異地就醫(yī)使用醫(yī)保目錄的藥品因為指標代碼而無法享受到醫(yī)保報銷。

3.統(tǒng)一醫(yī)院與醫(yī)保中心的結(jié)算方式。由于各地存在醫(yī)院和醫(yī)保中心不同的結(jié)算方式會導致產(chǎn)生混亂，所以醫(yī)保中心要統(tǒng)一結(jié)算方式，以便統(tǒng)計、稽核，減少管理成本。

4.簡化老年人到異地就醫(yī)申請的程序。異地就醫(yī)人員申請——參保單位審核——醫(yī)療管理科審核——中心領(lǐng)導批準醫(yī)療管理可登記——參保單位或異地就醫(yī)人員到計劃財務(wù)科繳納異地就醫(yī)卡工作本——信息管理科制作異地就醫(yī)卡——醫(yī)療管理科發(fā)放異地就醫(yī)卡。

5.統(tǒng)一異地報銷比例。異地報銷比例不統(tǒng)一，地方容易產(chǎn)生潛規(guī)則。所以省勞動保障廳要統(tǒng)一頒布文件關(guān)于對甲類病種、乙類病種和藥品異地就醫(yī)的報銷比例。

(二)逐步實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)

以省級醫(yī)保機構(gòu)為主導，嚴格按照勞動保障部醫(yī)療保險信息的標準，統(tǒng)一主持各地信息系統(tǒng)建設(shè)，有必要的立即著手籌劃進行二次開發(fā)，國家勞動保障部門逐省驗收，初步實現(xiàn)省級聯(lián)網(wǎng)運行、省際信息互遞、共享，并逐步實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)運行。要實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)要從點(醫(yī)院)、面(省醫(yī)保中心)、網(wǎng)(全國醫(yī)保中心)各個方面擊破，方法有：點點對應(yīng)、點面結(jié)合、面面對接、輻射網(wǎng)。

1.跨省醫(yī)院之間簽訂合作協(xié)議(點點對應(yīng))。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，參保人對醫(yī)療服務(wù)水平的要求越來越高。鑒于每個定點醫(yī)院都有對治愈某一種病(心臟病、白內(nèi)障、青光眼、高血壓等)比較專業(yè)，跨省的醫(yī)院之間可以簽訂協(xié)議合作。這樣不僅可以做到醫(yī)療資源合理利用，還可以保障退休的就醫(yī)自由和生命安全。

2.跨省醫(yī)保中心與醫(yī)院設(shè)立協(xié)議合作醫(yī)療機構(gòu)(點面結(jié)合)。由本地指定某些異地的醫(yī)院為本地參保而在異地就醫(yī)的老年人提供服務(wù)，這樣既能為異地退休人員提供參保地可報銷的醫(yī)療服務(wù)的場所，又可以成為落實醫(yī)保政策的載體和控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金流失的“閘門”。

3.跨省醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)(面面對接)。要實現(xiàn)省際之間聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌，肯定一時難以促成。短期內(nèi)可以研究由各省之間個別市在協(xié)商一致，建立一套異地就醫(yī)交換數(shù)據(jù)機制，統(tǒng)一交換數(shù)據(jù)指標和異地就醫(yī)管理平臺。例如杭州醫(yī)保局與上海醫(yī)保中心簽訂《關(guān)于滬杭異地委托結(jié)報對方參保人員醫(yī)療費的協(xié)議》。根據(jù)該協(xié)議，常住上海的杭州參保人員，可直接在上海市醫(yī)保中心結(jié)算報銷，不用跑回杭州報銷；同樣常住杭州的上海人在杭州看病可以享受如此待遇。

4.建立全國“醫(yī)保地報銷網(wǎng)”(輻射網(wǎng))。由國家醫(yī)保管理部門建立全國“醫(yī)保地報銷網(wǎng)”，簡化報銷程序，建立合作平臺，進行統(tǒng)一管理。全國各醫(yī)保定點醫(yī)院均把異地老年人的詳情傳至數(shù)據(jù)庫，其原醫(yī)保單位便可了解就醫(yī)情況。在審核后，把報銷金額通過銀行轉(zhuǎn)賬至就醫(yī)醫(yī)院，從而實現(xiàn)異地就醫(yī)就地報銷。

(三)完善醫(yī)療保險監(jiān)管制度

要確保省、全國聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保政策的全面實施，必須有一個規(guī)范監(jiān)管制度，否則會阻礙實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的進程。在各地定點醫(yī)院機構(gòu)設(shè)立當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)舉報電話；加強參保人身份的管理；重視和加強對參保人員的教育，增強他們的法律法規(guī)意識：加強醫(yī)療保險政策的宣傳：對異地住院費用進行登記；嚴格醫(yī)療費用審核，嚴懲騙取醫(yī)保基金的行為，確保基本醫(yī)療保險基金安全。

參考文獻：

[1]董之鷹，全球人口老齡問題研究新思路.中國老齡協(xié)會網(wǎng)站，2008，(1).