胰島素治療,請對號入座

1型糖尿病診斷伊始，即應接受胰島素治療。大部分2型糖尿病患者確診時，胰島功能僅為正常人的一半，并每年以3％～4％的速度下降，隨著病程的延長，也需要補充外源性胰島素，甚至需要以胰島素為主來控制血糖。

最合理的胰島素治療方案應該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。人的生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。前者是小劑量、連續性分泌，其作用是維持基礎血糖(包括空腹及餐前血糖)正常：后者是由進餐誘發的、短時間大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖。

在臨床治療中，通常是用中效胰島素(或長效人胰島素類似物)補充“基礎胰島素”的不足；用短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)補充“餐時胰島素”之不足。臨床上通常是根據空腹血糖水平來調節“基礎胰島素”的用量；根據三餐后2小時血糖水平，來調節“餐時胰島素”的劑量，有時為了避免低血糖的發生，還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內。

胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩類：即“補充治療”方案和“替代治療”方案。

“補充治療”方案

又稱“聯合治療”方案，是指在口服降糖藥的基礎上，聯合應用胰島素。該方案適用于盡管已出現胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細分為以下幾種。

1 白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素(NPH)

點評：睡前注射中效胰島素，注射后6～10小時是起效的高峰時段，故可有效地對抗“黎明現象”，使整個夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。其缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

2 白天口服降糖藥+睡前注射長效人胰島素類似物

點評：甘精胰島素的療效可維持24小時，只需每日定時注射一次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由于其作用平穩、無藥物吸收峰值，因此不容易發生低血糖。這也是目前最理想的“補充治療”方案。

“替代治療”方案

又稱“胰島素強化治療”方案，是指停用胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病患者及胰島功能較差的晚期2型糖尿病患者。胰島素替代后，如果每日胰島素劑量需求量較大(如存在“胰島素抵抗”，IR)，可與口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類等)聯用。

近年來，國內外許多學者主張對初診的早期2型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島b細胞，改善和修復胰島功能。臨床常用的替代治療方案有如下幾種。

1 早、晚餐前注射預混胰島素(或預混人胰島素類似物)

點評：該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故患者治療依從性較好。其缺點是：①在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時對血糖控制會出現“顧此失彼”的情況。例如，有的病人為了使早餐后2小時血糖控制滿意，調高早餐前預混胰島素用量，有時患者會出現午餐前低血糖；②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥(如拜糖平、諾和龍)：③該方案對有些患者的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。

注：與預混胰島素(如諾和靈30R)相比，預混人胰島素類似物(如諾和銳30)。起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用維持時間短，與中效部分疊加更少，低血糖發生率更低。

2 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+睡前注射中效胰島素(NPH)

點評：這種“三短一中”的方案比前面每日兩次注射預混胰島素的方案更接近于生理狀態下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優于前者。其缺點是：對胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。

3 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)+每天一次注射長效人胰島素類似物

點評：該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無論對全天血糖的控制還是治療安全性均優于前兩種“替代治療方案”，尤其是“三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長效人胰島素類似物”的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的胰島素強化治療最佳方案。

4 胰島素泵治療(即持續皮下胰島素輸注，CSII)

點評：是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動較大的“脆性糖尿病”患者。其缺點是價格及費用較高。

小貼士

不是所有的糖尿病患者均適合強化治療，考慮到強化治療的效益／風險比，下列患者不適合強化治療：

1.有嚴重低血糖危險增加的病人；2.幼年和高年齡患者；3.有糖尿病晚期并發癥者(已行腎移植除外)；4.有其他縮短預期壽命的疾病或醫療情況；5.酒精中毒和有藥物成癮者；6.精神病或精神遲緩者。