肺結核:糖尿病患者揮之不去的陰影

糖尿病并發結核在老年人當中比較多見，具有傳染性強、治療難度大、病死率高、危害嚴重等特點。對于同時罹患糖尿病和肺結核的病人，不能分而治之，而應兩病同治。由于糖尿病對肺結核的影響大于肺結核對糖尿病的影響，因此，必須在控制糖尿病的基礎上，肺結核的治療才能奏效。另一方面，有效的抗癆治療，反過來也有助于對糖尿病的控制。

張大爺有10多年的糖尿病史，平時血糖控制一般。近日，因低燒、盜汗、痰中帶血絲去醫院就診，果真是禍不單行，檢查結果張大爺得了肺結核，隨即被轉入結核病醫院，躺在病床上的張大爺有些疑惑不解，“糖尿病患者為什么容易患肺結核呢?”

為何糖尿病患者容易并發肺結核?

近年來，糖尿病患者急劇增加，而結核病疫情也十分嚴重。糖尿病并發肺結核的發病率隨著年齡增加呈上升趨勢，男性多于女性，我國糖尿病并發肺結核者占19.3％～24.1％，是普通人群的3～6倍，且有增高趨勢。進一步觀察還發現，血糖控制越差感染肺結核的概率越高，而且消瘦者比肥胖者多見，老年人比年輕人多見，男性比女性多見。

糖尿病患者之所以容易并發肺結核，有以下幾方面的原因

1 糖尿病患者體內組織糖含量高、脂肪代謝障礙、肝糖原減少，給結核桿菌提供了良好的營養環境；

2 糖尿病患者肝臟轉化維生素A的功能減退，導致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；

3 糖尿病患者因體內糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂而出現營養不良，酮體生成過多，細胞吞噬能力下降，抗體生成減少，這些都能導致免疫力降低而易患結核病。

肺結核可使糖尿病的代謝紊亂加重，甚至誘發酮癥酸中毒等急性并發癥，而代謝紊亂又加速了結核病的發展，二者相互影響，形成了惡性循環。兩病并存使得病情惡化，治療難度加大，預后比單純糖尿病或單純結核病要嚴重得多，如果不能很好地控制，病死率會大大增加。

糖尿病并發肺結核的臨床表現

糖尿病并發肺結核以男性居多，患病年齡多在40～60歲，患者往往起病急、病情重、進展快，除原有的糖尿病癥狀加重以外，還有消瘦、乏力、潮熱、盜汗、咳嗽、痰中帶血等臨床癥狀，頗似肺炎。另外，此類患者的結核病灶多呈滲出性干酪樣壞死，容易形成多發空洞，故咯血及自發性氣胸比較多見，排菌率也比單純肺結核患者高得多(可達66％～99.2％)。

但也有10％～20％的患者(特別是老年人)的臨床癥狀不典型甚至沒有任何呼吸道癥狀，病灶往往位于肺部非結核好發部位，易造成誤診。

老年糖尿病患者由于全身免疫力降低，容易出現暴發型結核，易形成大片干酪樣組織壞死，伴溶解播散和迅速形成空洞。如果并發冠心病、高血壓、腎臟病則病情嚴重，病死率高。

糖尿病并發肺結核的診斷主要根據糖尿病病史、臨床癥狀、胸部X線片及痰中結核桿菌的檢測。

凡糖尿病患者出現咳嗽、痰中帶血、低熱等癥狀或體重明顯減輕，或糖尿病控制已穩定又出現較長時間的血糖波動時，應警惕肺結核病的發生。如果肺結核患者治療效果不理想，X線檢查顯示病灶惡化、臨床癥狀惡化或無改善，應該考慮并發糖尿病的可能。

糖尿病合并肺結核的治療

較之“單純糖尿病”或“單純肺結核”的治療，“糖尿病并發肺結核”的治療具有一定的特殊性，主要體現在以下幾個方面：

1 兩病需要同時治

糖尿病與肺結核，兩者相互影響，彼此惡化。一方面，糖尿病會加重結核病，使結核病不易治愈或容易愈后復發；反過來，結核病又可加重糖代謝紊亂，使糖尿病難以控制，因此，對于糖尿病并發肺結核的患者，治療時必須兩者兼顧。而不能分而治之。否則療效會大打折扣。一般說來，糖尿病對肺結核的影響比肺結核對糖尿病的影響更大，因此，嚴格控制好血糖，是確保抗癆治療奏效的關鍵。

2 飲食控制宜適當放寬

糖尿病和結核病皆為慢性消耗性疾病，患者體質瘦弱而且消耗很大，對營養的要求往往較高，因此，飲食控制不宜過嚴應保證足夠的熱量攝入，增加對蛋白質和多種維生素的補充，以彌補疾病對機體的消耗，促進機體修復并增加抵抗力。此外，患者還要注意，室內要通風換氣，保持室內空氣新鮮。病情穩定后經常到戶外散步，不宜過于勞累。

3 抗癆療程需延長

抗結核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，應在專業醫師的指導下，根據早期、足量、聯合、長程原則，合理用藥。由于結核菌致病的特點，治療糖尿病并發結核病時用藥時間至少要比單純肺結核延長半年以上，否則容易復發。治療中宜采取三聯或四聯用藥，強化2～3個月后，改為異煙肼、利福平兩聯維持治療至少12個月以上，以徹底根除結核菌感染、防止復發。在抗結核治療的同時要注意保肝治療，定期復查肝功，注意抗結核藥物對肝功的損害。此外，還要注意補充B族維生素，防止抗結核藥物(如異煙肼)對周圍神經的損害。

4 注意抗癆藥物與降糖藥物間的相互作用

異煙肼、利福平等抗癆藥物能夠誘導并活化細胞色素酶P450，加速降糖藥物的代謝，降低降糖藥物的療效，導致糖尿病惡化。因此，在治療糖尿病并發肺結核時，為了避免抗癆藥物對口服降糖藥物的作用，減輕藥物對肝腎的影響，患者不宜選用口服降糖藥(尤其是磺脲類)，而應選用胰島素來控制血糖。胰島素除了降糖以外，還可以促進蛋白質合成，減少蛋白質分解，改善患者的營養狀況，利于肺結核的好轉。自應用胰島素及抗結核治療以來，糖尿病并發肺結核的病死率已由原來的50％左右降至0.5％。

5 保肝不選甘草酸類藥物

抗結核藥可能會使部分患者出現藥物性肝損害，故往往需要保肝治療，但當患者并發有糖尿病時，不宜選用甘草酸類藥物(如強力寧)。因此類藥物具有糖皮質激素樣作用，可使患者的血糖升高。

如何預防糖尿病并發肺結核

由于糖尿病與肺結核相互影響，前者對后者的影響更為重要，并使得病情更為復雜，為預防結核，糖尿病患者應注意以下幾點：

1 如果結核菌素試驗陰性，應進行卡介苗預防接種；

2 平時應加強鍛煉，避免與開放性肺結核患者接觸，以免被傳染；

3 糖尿病患者如果出現發熱、咳嗽，尤其是痰中帶血，應進行胸部X線攝片檢查，配合痰菌檢查和結核菌素實驗，以便早期明確診斷；

4 在糖尿病治療過程中出現病情惡化時，也應想到是否并發結核，并及時攝胸部X線片檢查。當然，作為結核病患者，尤其是中、老年者，也應常規做尿糖、血糖檢測，以免延誤治療。

專家提醒：糖尿病并發肺結核，治療時必須兩者兼顧，首先要積極有效地控制血糖，同時予以合理的抗結核治療。此外，由于糖尿病和結核病皆為慢性消耗性疾病，患者體質瘦弱而且消耗很大，故對此類患者的飲食控制不宜過于嚴格。