小切口白內障摘除人工晶體植入聯合小梁切除術的臨床觀察

劉愛琴 潘學會

老年青光眼患者常常與白內障并存,白內障同時可誘發青光眼的急性發作。我們對近年來38例(45眼)白內障合并青光眼患者施行了小切口白內障摘除及人工晶體植入聯合小梁切除術進行回顧性研究,效果良好。現報告如下:

1 資料和方法

1.1一般資料

本組病例共34例(45眼),男13例(19眼),女21例(26眼)。年齡45～80歲,平均64.7歲。其中白內障合并原發性開角型青光眼19例(31眼),合并急性閉角型青光眼5例(5眼),合并慢性閉角型青光眼5例(6眼),白內障繼發青光眼3例(3眼)。

1.2術前檢查及處理

患者術前視力0.02～0.5,眼壓22～67mmHg,術前控制在30mmHg以下。入院后常規使用局部降眼壓藥物2種,必要時加用口服碳酸酐酶抑制劑或(及)甘露醇靜滴。急性閉角型青光眼與白內障繼發青光眼前節炎癥較重者給予局部及全身抗炎治療。術前常規進行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及前房角鏡檢查,角膜曲率計測量角膜屈光力,A/B超檢查眼后段及測量眼軸,計算人工晶狀體度數,并檢查VEP了解視神經功能狀態。

1.3手術方法

手術步驟:常規球后或球周麻醉。做以穹窿為基底的結膜瓣,暴露不充分者給予上直肌牽引縫線。術區燒灼止血,用鞏膜隧道刀于12:00位做角鞏膜緣隧道切口,寬約約4mm,長約5mm,厚約1/2鞏膜厚度,進入透明角膜約1mm。3點或9點位行角鞏膜緣側切口。上方切口注入粘彈劑,截囊針連續環形撕囊,擴大隧道內切口,用晶體調位鉤將核旋至前房,晶體核后注入粘彈劑保護后囊,晶體匙在隧道內碎核,分次娩出晶體核。清除剩余皮質,植入人工晶體,卡巴膽堿快速縮瞳后,前房再次注入粘彈劑以維持前房。角膜剪剪開隧道兩側緣,形成約3.5×5.5mm的鞏膜瓣,鞏膜瓣下剪除約2×2mm透明角膜組織,相應處行虹膜周邊切除,側切口清除粘彈劑。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,松緊適度,縫合球結膜。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.4術后處理

常規抗感染治療。局部點滴抗生素、激素及非甾體類抗炎藥。炎癥反應重者給予全身抗炎治療。

1.5統計學方法

2 結果

2.1術后視力

采用標準對數視力表檢測視力。術后3月視力進步42眼,不變0眼,退步3眼,其中1例兩眼發生遲發型人工晶體過敏反應,一例術中出現急性高眼壓。術前視力為0.20±0.13,術后3月0.53±0.20,術后視力較術前明顯提高,差異均有統計學意義(t=-13.63,P<0.01)。

2.2術后眼壓

患者術后1 天、1周、1月、3月及6月眼壓分別為(8.02±2.11)mmHg、(10.24±3.27)mmHg、(12.29±2.42)mmHg、(13.93±3.22)mmHg、(15.71±3.85)mmHg,與術前(34.98±12.39)mmHg比較,差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.3術后濾過泡

參考Krronfeld分型法。將濾過泡分為4型,Ⅰ型為微小囊型,Ⅱ型為彌漫扁平型,Ⅲ型為缺如型,Ⅳ型為包裹型。本組濾過泡Ⅰ型12眼,Ⅱ型20眼,Ⅲ型13眼。

聯合手術前后眼壓的比較

注：與術前比較,aP<0.01

2.4術中及后并發癥

1例1眼術中娩出晶體核后出現急性高眼壓,前房消失,手術被迫中止,經抗炎、降眼壓治療3天后,行二期手術,術后視力恢復較差,眼壓控制良好。1例1眼術中后囊膜破裂,術后視力明顯提高,眼壓控制不良,后經睫狀體光凝術得以控制。1例2眼發生遲發型人工晶體過敏反應,經大劑量激素抗炎治療后,眼壓控制良好,視力恢復較差。術后第一天角膜水腫者7眼,前房膠凍樣滲出者5眼。

3 討論

隨著人均壽命的增加,白內障合并青光眼的患者有逐年增多趨勢,對白內障合并青光眼患者單純行青光眼手術后不但會加快白內障的發展,同時也增加了日后白內障手術的難度,并且給患者帶來更多的經濟與心理的負擔,所以更多的人主張青光眼與白內障的聯合手術[1,2]。手法小切口白內障手術(MSICS)最早是由日本百瀨皓博士提倡采用角鞏膜隧道式小切口非超聲乳化白內障囊外摘出并人工晶狀體植入術,不僅簡便易行,其效果可與晶狀體超聲乳化相媲美[3]。該手術基本在前房密閉情況下進行,術中前房穩定,對虹膜及玻璃體躁動較小。由于青光眼患者高眼壓已對內皮細胞造成損害,手術中對內皮細胞的保護尤為重要,而相當一部分患者白內障核為Ⅳ-Ⅴ核,行SICS可以避免超聲能量對角膜內皮細胞的進一步損壞,提高手術安全系數。

本組病例術后視力優于術前視力者占93.3%,眼壓控制良好(包括聯合局部用藥者),但低于國內報道[4],可能與所選擇青光眼類型相關,我們觀察發現急

性閉角型青光眼聯合術后眼壓控制明顯較開角型青光眼良好。術后視力低于術前者主要原因為術后發生嚴重遲發性人工晶體過敏反應及術中高眼壓。眼壓控制不良者為術中后囊膜破裂及白內障繼發性晶溶性青光眼或急性閉角型青光眼大發作延誤就診者,術前長時間的高眼壓造成術后炎癥難以控制而造成術后濾過失效,此類患者術后早期均出現前房膠凍樣滲出。

小切口白內障摘出人工晶狀體植入聯合小梁切除術較單一手術損傷相對較大,尤其是術后炎癥反應多于單一手術,故要求手術技巧高,輕柔準確,避免重復操作。我們術中采用寶石鞏膜隧道刀做隧道切口,與以往剃須刀片所做切口比較,切口更整齊光滑,不易粘連,利于形成功能性濾泡。再者白內障手術完成后再完成鞏膜瓣的最后制作,這樣行晶體核娩出時可在鞏膜隧道中碎核,大大減輕對角膜內皮的損傷。該手術方法避免了分次手術患者的心理壓力和經濟負擔,縮短復明時間,避免了濾過術后白內障的發展,具有良好的遠期效果。

[1] 李漢釗,段直光,何亞妮,等.白內障青光眼三聯手術臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志,2003,25:406.

[2] Shrivastava A,Singh K.The effect of cataract extraction on intraocular pressure.Curr Opin Ophthalmol,2010;21:118-122.

[3] 張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22:501-502.

[4] 丁曉艷.聯合手術治療白內障合并青光眼的臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2009,17:30-32.