小劑量右美托咪啶對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒NI和血流動(dòng)力學(xué)的影響

郭 瑞，何婉雯

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528415)

右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應(yīng)和降低心率作用[1],由于沒(méi)有呼吸抑制的不良反應(yīng)，大大提高了術(shù)中喚醒患者的安全性和舒適性[2]。自從Ard等[3]在研究中第一次描述了右旋美托咪啶在神經(jīng)外科中的應(yīng)用，近年來(lái)該藥越來(lái)越受到人們的關(guān)注，為此本文具體探討了小劑量右美托咪啶對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒NI和血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年7月1日至2011年1月30日50例無(wú)術(shù)中喚醒麻醉禁忌證擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者，年齡20～40歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，將患者隨機(jī)分為2組，右美托咪啶觀察組(n=25)和空白對(duì)照組(n=25)。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食、不用術(shù)前藥。入室后，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺建立直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，同時(shí)開(kāi)放中心靜脈,放置Narcotrend電極。

1．2．2麻醉誘導(dǎo)及維持方法 誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。給誘導(dǎo)藥后4 min后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行控制呼吸，潮氣量(8～10)mL/kg，呼吸頻率(10～12)次/分。麻醉維持以靶控輸注丙泊酚血藥濃度3 μg/mL，瑞芬太尼3 ng/mL全憑靜脈麻醉，2組均使用靶控微量注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：CP-700TCI型輸注泵)，肌松藥阿曲庫(kù)微泵恒速給藥0.5 mg·kg-1·h-1維持。

1．2．3喚醒期麻醉方法 將患者隨機(jī)分為2組,喚醒前15 min，停用瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨。Dex觀察組(n=25)，負(fù)荷量右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：10082534)0.25 μg/kg稀釋至30 mL靜脈泵注，繼以0．2 μg·kg-1·h-1維持輸注；對(duì)照組(n=25)，以生理鹽水30 mL靜脈泵注。喚醒結(jié)束后觀察組停用右美托咪啶，兩組均繼以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1．3指標(biāo)觀察 采用Narcotrend(德國(guó)Narcotrend compact，編號(hào)B21001153)監(jiān)測(cè)NI值、HP多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips Medizinsystem)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2，專人記錄給藥前(T0)、給藥后(T1)、喚醒初期(T2)、配合指令期(T3)、喚醒期結(jié)束(T4)、喚醒期結(jié)束5 min(T5)的NI值、MAP、HR。

2 結(jié) 果

2.1右美托咪啶對(duì)NI的影響

2.1.1組內(nèi)比較 兩組均在T1、T2、T3、T4與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NI在T3最高，T4開(kāi)始下降。T5與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2組間比較 兩組NI值在T0差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 在T1、T2、T3、T4、T5兩組間NI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)(MAP、HR)影響

2.2.1組內(nèi)比較 Dex組HR在T1、T2、T3、T4期與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T5與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAP在T1、T5與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T2、T3、T4則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),MAP逐漸升高，T4有所下降。對(duì)照組在T1、T2、T3、T4期與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HR逐漸增加，并于T3期達(dá)峰值， T4、T5下降。MAP在T1、T2、T3、T4期與T0相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2、T3各期呈逐漸升高，T4有所下降，但仍高于T0水平。T5恢復(fù)T0水平，與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2組間比較 給藥前T0兩組HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組HR在T2、T3、T4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組明顯高于Dex組，在T5差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組MAP在T1、T2、T3、T4、T5各期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組明顯高于Dex組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的NI變化

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化

3 討 論

α2腎上腺素受體(α2AR)激動(dòng)劑因具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用成為麻醉的輔助用藥，其經(jīng)典代表藥物為可樂(lè)定常用于術(shù)前用藥以降低麻醉誘導(dǎo)插管的應(yīng)激反應(yīng)和麻醉用藥。Dex是一種新型高選擇性α2AR激動(dòng)劑，半衰期約為2 h，其α1/α2受體活性比為(1 300～1 620)∶1，效價(jià)比可樂(lè)定高[4-5]，其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，因而其應(yīng)用前景備受關(guān)注。α2AR有α2A、α2B、α2C 3個(gè)亞型，不同亞型的分布不同，激動(dòng)后所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，但目前發(fā)現(xiàn)的α2AR激動(dòng)劑均不具備亞型選擇性。故選擇性相對(duì)較高的Dex有助于手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜催眠[6]、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)能減少不良反應(yīng)，如血壓升高、呼吸抑制[7]。1999年美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)將Dex用于重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜[5]。右美托咪啶是靜脈制劑，常規(guī)用法是緩慢注射負(fù)荷量1.0 μg/kg后用維持量0.5 μg·kg-1·h-1維持，可維持良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。靜脈應(yīng)用有諸多報(bào)道，Hall等[6]報(bào)道輸注0．6 μg/kg Dex負(fù)荷劑量后即產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；負(fù)荷劑量后采用小劑量0．2 μg·kg-1·h-1維持所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜遺忘效應(yīng)與高劑量0.6 μg·kg-1·h-1維持輸注的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相似。Ebert等[8]報(bào)道右美托咪啶呈現(xiàn)濃度依賴性[(0．7～14.7)ng/mL]鎮(zhèn)靜效應(yīng)，但這些研究并未闡述其與鎮(zhèn)靜指標(biāo)NI之間的相關(guān)性。因此，本研究擬觀察小劑量右美托咪啶對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒NI及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

本研究選腦功能區(qū)手術(shù)患者，術(shù)前未用鎮(zhèn)靜藥，隨機(jī)分為Dex組和對(duì)照組，結(jié)果顯示兩組在喚醒各期組間、組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明小劑量右美托咪啶喚醒前15 min給予0.25 μg/kg稀釋至30 mL靜脈泵注，繼以0．2 μg·kg-1·h-1維持輸注并沒(méi)有導(dǎo)致喚醒延遲或者喚醒效果欠佳，進(jìn)一步說(shuō)明右美托咪啶產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、催眠作用類似于生理睡眠。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為α2AR激動(dòng)劑能夠模擬腦內(nèi)特殊區(qū)域的活性[9]，用功能性磁共振成像方法，對(duì)人類志愿者進(jìn)行的交叉研究證實(shí)[10]，該藥引起的血流信號(hào)與自然睡眠狀態(tài)下的血流信號(hào)相似，所以很容易喚醒。

組內(nèi)比較中，以T0為參照，對(duì)照組RR在T1、T2、T3逐漸升高；而Dex組RR在T2、T3才漸漸開(kāi)始升高，這升高的趨勢(shì)可能由于麻醉減淺，各種應(yīng)激反應(yīng)不能繼續(xù)消除而致。但Dex組RR不同于對(duì)照組，在T1無(wú)明顯變化，升高的趨勢(shì)延遲在T2才出現(xiàn)，這一點(diǎn)即可能是麻醉減淺血壓升高反射性心率減慢，也可能是右美托咪啶鎮(zhèn)靜的直接作用。總之，一定程度的心率減慢對(duì)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)更加有益[11]。組間比較中兩組HR在T2、T3、T4時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MAP在T1、T2、T3、T4、T5各期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Dex組明顯低于對(duì)照組。適當(dāng)減少M(fèi)AP、RR，可以減低氧耗，維持血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,特別是對(duì)合并有心血管疾病的患者更加有利[12]。

但有一點(diǎn)值得提出的是，右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響。快速給藥后，可引起短暫的高血壓，反射和鎮(zhèn)靜作用均能降低心率，這種反應(yīng)在年輕健康人群中更明顯。這是因其直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2BAR，產(chǎn)生血管收縮作用的結(jié)果[13]，有研究顯示大劑量(1．0 μg/kg) 右美托咪啶單次靜脈注射可導(dǎo)致患者血壓升高。小劑量緩慢給予負(fù)荷量，可以消除這種高血壓反應(yīng)。Santos等[14]給貓口服和肌內(nèi)注射20 μg/kg，研究其鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)循環(huán)呼吸的影響，結(jié)果顯示這兩種給藥途經(jīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所使用的劑量和給藥速度在組間比較中顯示小劑量右美托咪啶沒(méi)有升高血壓，相反由于其鎮(zhèn)靜作用降低了血壓和HR，最終得出的結(jié)論和以上這些研究是一致的。

總之，小劑量右美托瞇定以負(fù)荷劑量在腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，不會(huì)降低NI而影響喚醒效果，同時(shí)相對(duì)降低心率和平均動(dòng)脈壓，能維持麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。

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