經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以暈厥為主要癥狀的14例冠心病患者療效觀察

趙建祥，石桂良，鄧新桃，鄭金國

(揚州大學醫(yī)學院附屬興化市人民醫(yī)院1.心內科，2.ICU，江蘇揚州 225700)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以暈厥為主要癥狀的14例冠心病患者療效觀察

趙建祥1，石桂良1，鄧新桃1，鄭金國2

(揚州大學醫(yī)學院附屬興化市人民醫(yī)院1.心內科，2.ICU，江蘇揚州 225700)

目的探討以暈厥為主要癥狀的冠心病介入治療(PCI)的療效。方法選擇合適條件的患者行PCI治療并隨訪觀察。結果14例患者造影結果顯示有冠脈病變，植入支架治療后隨訪:1例猝死，1例死于心肌梗死，1例再發(fā)行植入心律轉復除顫器(ICD)治療，2例三度房室傳導阻滯植入永久起搏器，其余患者治療效果滿意。結論發(fā)作性暈厥患者伴有冠心病易患因素者，應警惕冠狀動脈病變，盡早行冠狀動脈造影，如發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，采取PCI術解除狹窄，對防治冠心病猝死有著重要的臨床意義。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;暈厥;冠心病

冠心病的常見臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣急等。臨床實踐中少數(shù)患者以暈厥為首發(fā)癥狀甚至是唯一癥狀［1］。但心源性暈厥危害極大，死亡率約為30%，猝死發(fā)生率近20%［2］。在近幾年的臨床實踐中我們對部分確診冠心病的暈厥患者試行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以評估介入治療在其中發(fā)揮的作用。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2008年5月至2011年6月以暈厥為主要表現(xiàn)并符合以下條件者:①以暈厥為主要癥狀，可伴有或不伴有胸痛、胸悶等癥狀;②符合冠心病的診斷標準，心肌酶學檢查排除急性心肌梗死，血清生化檢查無電解質紊亂;③冠狀動脈造影至少1支主要冠狀動脈或其分支存在≥50%的固定狹窄性病變;④相關實驗室及超聲心動圖和(或)心臟磁共振檢查示心臟結構無異常，室壁運動無障礙，排除缺血性心肌病、瓣膜病、離子通道病及電解質紊亂，其中14例患者行介入治療。

1.2 介入治療器械與方法

按標準方法行冠狀動脈造影和支架置入術，根據(jù)患者病情、病變部位和家庭經(jīng)濟情況，對≥70%的固定性狹窄選擇性置入金屬裸支架或藥物洗脫支架。以靶病變殘余狹窄≤10%，靶血管遠端血流達TIMI 3級以上作為冠心病介入治療(PCI)成功標準。

1.3 圍手術期和術后用藥

根據(jù)患者病情選擇性服用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等藥物。所有患者均長期服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類調脂藥物，并于術后皮下注射常規(guī)劑量低分子質量肝素5～7天。

2 結果

患者臨床資料和PCI結果見表1。

表1 臨床資料和PCI結果

14例以暈厥為主要臨床表現(xiàn)的患者中，男10例，女4例，年齡42～78歲，平均(62.93±10.92)歲。入院后經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖及心電監(jiān)護等檢查發(fā)現(xiàn)，3例為三度房室傳導阻滯，入院時心電圖即證實;10例患者為室性心動過速或心室撲動和(或)顫動，入院當時心電圖未能證實，住院期間再次暈厥發(fā)作或類似暈厥發(fā)作，經(jīng)心電圖證實;5例患者入院當時出現(xiàn)低血壓［血壓＜90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)］;1例患者入院時及住院期間未發(fā)現(xiàn)低血壓或影響血流動力學的心律失常，也無暈厥再次發(fā)生。上述患者，經(jīng)造影證實左主干病變2例，前降支病變10例，回旋支病變6例，右冠病變4例，多支病變8例，三支病變3例(左主干病變等同于前降支和回旋支)，依據(jù)患者經(jīng)濟情況共植入24枚支架，其中雷帕霉素藥物洗脫支架17枚，裸金屬支架7枚。全部患者殘余狹窄均≤10%，靶血管血流達TIMI 3級以上。

隨訪時間為3～42個月，平均(24.43±11.22)個月。術后1、3、6個月和每年常規(guī)復查24小時動態(tài)心電圖，根據(jù)患者術后癥狀與結果決定相應的治療策略。6例患者術后無不適和類似暈厥發(fā)作，2例患者術后時感胸悶、胸痛，但動態(tài)心電圖未見室速室顫等惡性心律失常發(fā)作。2例患者發(fā)作心悸頭暈癥狀較重，其中1例經(jīng)多次動態(tài)心電圖證實室速發(fā)作，且有再次暈厥，轉上級醫(yī)院復查冠脈造影，未見狹窄，植入ICD;另1例動態(tài)心電圖證實在室速發(fā)作前ST段明顯抬高，轉上級醫(yī)院經(jīng)血管內超聲發(fā)現(xiàn)左主干軟斑塊，植入1枚支架后未再有類似發(fā)作。1例患者于術后3個月猝死，1例患者于術后18個月發(fā)生心肌梗死，死于心力衰竭。3例三度房室傳導阻滯患者，1例間歇性三度，經(jīng)造影示右冠狹窄95%，植入兩枚支架后三度房室傳導阻滯消失，未再出現(xiàn)暈厥;還有2例于術后仍時有暈厥發(fā)作，擇期行永久起搏治療后隨訪至今未再有暈厥發(fā)作。

3 討論

冠心病心絞痛臨床上多表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛、胸骨后壓榨感，持續(xù)3～5min后好轉，而以暈厥為主要表現(xiàn)者臨床上很少見。分析其暈厥可能機制:①在冠脈病變的基礎上發(fā)生急性一過性冠脈閉塞，缺血心肌電活動異常誘發(fā)嚴重影響血液動力學的快速心律失常;②人類竇房結動脈來自右冠狀動脈者占55%～60%，來自左冠狀動脈回旋支者占40%～45%;房室結動脈多起源于右冠狀動脈占86%～90%。當冠狀動脈在固定狹窄病變的基礎上發(fā)生痙攣時，引起部分傳導系統(tǒng)血供突然中斷，導致緩慢性心律失常而發(fā)生暈厥;③機械瓣或大面積心肌發(fā)生急性缺血壞死，引發(fā)急性泵衰竭。有研究表明冠心病發(fā)生室速室顫者，若其病理基質持續(xù)存在，室速/室顫可反復發(fā)作，表現(xiàn)為電風暴。而ICD為冠心病電風暴重要的治療和預防方法［3－4］。本研究發(fā)現(xiàn)部分冠狀動脈嚴重狹窄但無心肌梗死和缺血性心肌病表現(xiàn)的室速和室顫，PCI治療后其病因基礎解除，無需ICD治療，長期隨訪未見電風暴發(fā)作。1例再次暈厥患者冠脈造影正常，反復暈厥，發(fā)作時伴心電圖的缺血性改變，至上級醫(yī)院擬行ICD治療前行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)左主干軟斑塊，植入1枚支架后未再有類似暈厥發(fā)作。這在臨床中值得借鑒，分析可能是冠狀動脈造影對斑塊破裂和血栓的診斷主要依賴于間接征象，一定程度上不能準確地反應病情。Poyet等研究表明IVUS可有效彌補冠狀動脈造影的上述缺陷，對血管壁的性狀作直接觀察，從而提高了對冠狀動脈動脈粥樣硬化斑塊的診斷和評價［5］。臨床上一般對于嚴重緩慢性心律失常引起的暈厥的處理多為安置永久性心臟起搏器。但對暈厥發(fā)作時伴有下壁導聯(lián)ST段改變的患者，如果僅行起搏治療，可能難以防止急性心肌梗死甚至猝死的發(fā)生。條件允許應行冠脈動脈造影、冠脈CT等評估心臟血運情況，決定下一步治療策略。

該研究樣本量小，但流行病學調查顯示，中國每年有超過54萬人猝死，其中70%的病因為冠心病［6］。因此臨床上我們認為對于不明原因暈厥的病人，如果病史中曾有一過性心電圖T波改變者，應當行冠狀動脈造影以排除冠狀動脈病變或者冠狀動脈痙攣。在此基礎上進行冠狀動脈血運重建，改善冠狀動脈血流，這對防治冠心病猝死有著重要的臨床意義。

［1］Martikainen K，Seppa K，Viita P，et al.Transient loss of consciousness as reason for admission to primary health care emergency room［J］.Scand J Prim Health Care，2003，21(1):61－64.

［2］龔洪濤，單凱，杜鳳，等.AHA/ACCF 2006暈厥評估［J］.中國卒中雜志，2007，2(10):856.

［3］Song PS，Kim JS，Shin DH，et al.Electrical storms in patients with an implantable cardioverter defibrillator［J］.Yonsei Med J，2011，52(1):26－32.

［4］Theuns DA，Smith T，Hunink MG，et al.Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Europace，2010，12(11): 1564－1570.

［5］Poyet R，Cuisset T，Bali L，et al.Coronary wall characteristics after myocardial infarction without significant coronary angiographiclesion:an intravascular ultrasound study［J］.Acta Cardiol，2010，65(6):627－630.

［6］Zhang S.Sudden cardiac death in China［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32(9):1159－1162.

Investigation of the therapeutic effect of percutaneous coronary intervention in 14 patients with coronary heart disease based on syncope symptom

ZHAO Jian-xiang，SHI Gui-liang，DENG Xin-tao，ZHENG Jin-guo

(1.Department of Cardiology，2.Department of ICU，the People’s Hospital of Xinghua Affiliated to Medical College of Yangzhou University，Yangzhou Jiangsu 225700，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of patients with coronary heart disease(CHD)，which is characterized by syncope，accepting percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsEnrolled patients with right conditions and treated by PCI and a follow-up observation was taken.ResultsFourteen patients with coronary artery affection were found，follow-up observation was taken after stent implanting.The result indicated one case of sudden death，one case died of remyocardial infarction，one case accepted re-issue implantable cardioverter defibrillator(ICD)therapy，two cases of third degree atrioventricular block accepted of a permanent pacemaker implanting，and the remaining patients with satisfactory result.ConclusionThe onset of syncope associated with risk factors of coronary heart disease，should be wary of coronary artery disease，early coronary angiography to find coronary artery disease，and operating the PCI，have important clinical significance for preventing sudden death of coronary heart disease.

percutaneous coronary intervention;syncope;coronary heart disease

R541.4

A［文章標號］1008-0740(2012)02－0088－03